腹腔鏡技術在膽道惡性腫瘤外科治療中應用的現狀

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【引用本文】李敬東，趙芷藜．腹腔鏡技術在膽道惡性腫瘤外科治療中應用的現狀[J]．中華外科雜誌，2018，56（5）：337-340．

腹腔鏡技術在膽道惡性腫瘤外科治療中應用的現狀

李敬東　趙芷藜

｛川北醫學院附屬醫院肝膽外科　川北醫學院肝膽胰腸疾病研究所｝

根據腫瘤所在部位，臨床上將膽道惡性腫瘤分為肝內膽管癌、肝門膽管癌、遠端膽管癌和膽囊癌。目前治療膽道惡性腫瘤主要是以手術切除為主，聯合放療、化療或生物靶向治療等個體化序貫綜合治療。雖然腹腔鏡技術已廣泛應用於消化道各種惡性腫瘤的根治性切除手術，包括胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌等，但膽道惡性腫瘤手術難度大，且腹腔鏡手術易導致Trocar部位腫瘤複發和腹腔廣泛播散，在一定程度阻礙了腹腔鏡下治療膽道惡性腫瘤研究的進行。近年來，隨著腹腔鏡器械和技術的發展，國內外少數大型肝膽中心已成功開展了腹腔鏡技術治療不同部位的膽道腫瘤，但如何規範應用和更好開展腹腔鏡技術實現精準醫療，仍需國內外學者積極探索。

一、腹腔鏡肝內膽管癌根治術

肝內膽管癌來源於二級或更多周邊分支的肝內膽管，占所有膽道腫瘤的5%～10%[1]。根據腫瘤的形態學特徵，肝內膽管癌可分為3種：腫塊型（最常見）、導管周圍浸潤型和導管內生長型。肝內膽管癌常缺乏特異性臨床表現和生物學標誌物，故診斷率低，僅有少數肝內膽管癌患者術前評估有可切除性，且術後複發率高，但根治性切除仍是治療肝內膽管癌的主要手段。

（一）腹腔鏡肝內膽管癌根治術的技術關鍵

腹腔鏡肝內膽管癌根治術需關注以下三點：（1）R0切除：腹腔鏡手術由於缺乏對腫瘤的觸覺，對於病變位置較深、邊界不清的肝內膽管癌，特別是對周圍浸潤型肝內膽管癌的定位及切除界線的確定較為困難。術中超聲檢查和熒光顯像可以幫助確定肝臟惡性腫瘤切除術的切除範圍，以確保足夠的腫瘤切緣[2,3,4]，達到R0切除。但由於肝內膽管癌具有異質性，且預後還取決於腫瘤的病理學分型及淋巴結轉移等多種因素，即使達到了R0切除，患者的長期預後也可能不同。（2）術中出血的控制：建議術中阻斷入肝血流以盡量減少術中出血量，Pringle阻斷法是最常見和最有效的阻斷方式，受到許多外科醫師的青睞。（3）充分的淋巴結清掃：淋巴結轉移是肝內膽管癌預後不良的因素之一，即使達到R0切除，肝內膽管癌術後1年內的複發率仍高達50%[5]，但導管內乳頭狀生長型的肝內膽管癌淋巴結轉移率低，故肝內膽管癌行淋巴結清掃的必要性和程度仍存在爭議。Morine等[6]的研究結果顯示，對於外周肝內膽管癌，不推薦常規行淋巴結清掃，因為淋巴結轉移很少局限於局部淋巴結，且多數腫瘤複發在剩餘肝臟，是否行淋巴結清掃對患者生存率的無影響。不過，切除淋巴結有利於明確腫瘤分期和降低局部複發率[7]，清掃範圍常包括肝十二指腸韌帶、肝固有動脈和胰頭後淋巴結。

（二）腹腔鏡肝內膽管癌根治術的應用範圍

因為肝內膽管癌的可切除率低，術後複發率高、預後差，所以應嚴格把握手術指征，特別是術前肝臟儲備功能欠佳、剩餘肝體積不足、血管侵犯、多中心或多發性腫瘤、區域淋巴結外的淋巴結轉移，需慎行腹腔鏡手術治療。從技術層面上講，腹腔鏡手術對最大徑

二、腹腔鏡肝門膽管癌根治術

肝門部膽管癌占膽管癌的60%～70%[9]，目前根治性手術切除是其唯一有效的治療方案。肝門部膽管癌手術發展的困難在於特殊部位的肝切除（尾狀葉）、可切除率低（約25%）、圍手術期病死率高（5%～10%）、發病率高（30%～60%）、術後生存率低（5年生存率30%～50%）[10]等。

（一）腹腔鏡肝門膽管癌根治術的安全性和有效性

目前臨床上肝門膽管癌常採用Bismuth－Corlette分型，常見手術方式包括右肝切除、左肝切除（包括尾狀葉切除）、肝外膽管切除重建、局部淋巴結清掃和血管切除重建。腹腔鏡在肝門部膽管癌中應用的難點包括大範圍和小範圍肝切除、尾狀葉切除及膽道重建。特別是小範圍肝切除（肝方葉切除、"啞鈴狀"肝切除）合併尾狀葉切除常出現較多的膽管殘端，腹腔鏡手術下操作極困難。對於Ⅲ型或Ⅳ型的肝門膽管癌，如果未侵犯血管，大範圍肝切除從腹腔鏡技術層面已不是難題。Ⅲa型肝門部膽管癌行右半肝加尾狀葉切除後，剩餘的左肝斷面肝管相對較淺，膽道重建比較容易；但一些Ⅲb型肝門部膽管癌行左半肝切除加尾狀葉切除後，剩餘的右肝斷面肝管位置深、數量多，腹腔鏡技術下完成膽道重建的難度較大，需要在大型的經驗豐富的肝膽專科中心完成，必要時中轉開腹或小切口輔助手術。

Yu等[11]和Li等[12]的研究結果均顯示，Ⅰ型和Ⅱ型肝門膽管癌行腹腔鏡和開腹根治性切除術的手術時間、出血量相似，術後膽瘺發生率雖然增高，但經保守治療均治癒，提示腹腔鏡下治療Ⅰ型和Ⅱ型肝門膽管癌是安全可行的。我們團隊近年來進行了3例腹腔鏡肝門膽管癌術（Ⅲb型2例，Ⅰ型1例），近期效果滿意。由於目前相關研究較少，例數亦不多，且多為回顧性研究，腹腔鏡下治療肝門膽管癌的確切效果尚待進一步研究。

（二）腹腔鏡肝門膽管癌根治術的應用範圍

目前關於腹腔鏡下治療肝門膽管癌的適應證仍無定論。Yu等[11]提出腹腔鏡手術可作為Ⅰ型肝門膽管癌的首選治療方法，但研究中的12例病例均經過嚴格篩選，均未行尾狀葉切除，因此，部分學者無法接受該研究結果。Li等[12]的研究中，部分病例順利完成了全腹腔鏡下肝切除術、尾狀葉切除和肝管－空腸吻合術，但例數較少且術後生存率不高。尾狀葉解剖位置特殊，腹腔鏡下尾狀葉切除困難，但腹腔鏡的放大作用和靈活的視角使其更適合於肝門部手術，其應用和發展還有待多中心大樣本的臨床研究及手術路徑的改良。

三、腹腔鏡遠端膽管癌根治術

遠端膽管癌起源於膽總管進入壺腹部，常與早期胰頭癌難以鑒別，占膽管癌的20%～30%[13]，其手術方式為腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）。Asbun和Stauffer[14]報告了215例接受開放胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）和53例接受LPD的患者資料，結果顯示，LPD的手術時間更長、R0切除率更高、淋巴結清掃數目更多，但併發症發生率無差異。Croome等[15]比較了108例接受LPD和214例接受OPD的患者資料，發現兩組患者的總體生存率相當。雖然LPD術中需涉及十二指腸和胰腺分離、胰腺橫切及胃腸道重建，手術難度大，學習曲線長，但微創的優勢使其值得在臨床更好地推廣。

四、腹腔鏡膽囊癌根治術

膽囊癌是膽道系統中最具侵襲性的惡性腫瘤，我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，患者5年總體生存率僅為5.0%[16]，進展期膽囊癌的淋巴結轉移率為62.5%～73.0%[13]。目前多數學者認為，手術是唯一可能治癒膽囊癌的方式。雖然目前腹腔鏡膽囊切除術開展較多，但多數學者對腹腔鏡膽囊癌根治術的療效仍持懷疑態度。

（一）腹腔鏡膽囊癌根治術的安全性和有效性

目前臨床常採用AJCC TNM分期對膽囊癌進行分期[17,18]。所有膽囊切除標本均應立即送病理學檢查，懷疑為膽囊癌者應術中送快速冰凍切片。對於T3和T4期膽囊癌，還可結合術前影像學檢查結果、術中腹腔鏡探查和術中超聲檢查輔助判斷。越來越多研究結果表明，對於Tis期和T1a期膽囊癌患者，只要保證膽囊管切緣陰性和膽囊無破損，僅需行單純膽囊切除術，無論是腹腔鏡還是開腹手術均能達到根治效果；而對於T1b期和更晚期的膽囊癌患者，則需行膽囊癌根治術，包括楔形切除、肝臟4b＋5段切除、右半肝切除或右三葉肝切除，以及N1或N2淋巴結清掃術；必要時需行膽管切除重建、受侵犯血管切除重建等。無論是T1、T2期膽囊癌，還是部分T3期膽囊癌，腹腔鏡肝切除術的術中失血量、手術時間和術後相關併發症等與開腹手術相比，差異均無統計學意義[19,20,21,22]。雖然國內外大的肝膽外科中心已開展了T3期和極少數T4期膽囊癌的腹腔鏡膽囊癌根治術，但從患者的安全形度出發，一旦術中發現膽囊癌分期較晚，應及時中轉開腹。

關於腹腔鏡下淋巴結清掃數目的問題，Zimmitti等[23]的Meta分析結果提示，2015年以後報道的114例病例的平均淋巴結清掃數目均超過6枚，可以達到AJCC分期系統對膽囊癌根治術中淋巴結清掃數目的要求[17,18]。因此我們認為，在大型專業化肝膽外科中心，膽囊癌的腹腔鏡下淋巴結清掃是安全可行的，且可達到開腹手術的淋巴結清掃數目。

膽囊癌術後Trocar部位腫瘤複發和腹腔腫瘤播散是肝膽外科醫師比較關注的問題。最新研究結果顯示，腫瘤的腹腔擴散和Trocar部位複發與腫瘤的病程發展階段及生物學性質有關[24]，不推薦常規行Trocar部位切除術[25]。有學者應用高溫腹腔灌注化療治療腹膜癌引起的惡性腹水，結果提示，"煙囪"效應是多種因素相互作用的結果，包括Trocar部位的局部微環境和腫瘤細胞脫落污染等[26]。在保證無瘤操作的前提下，腹腔鏡膽囊癌根治術並不增加Trocar部位腫瘤複發和腹腔腫瘤種植的機會[27]。

（二）腹腔鏡膽囊癌根治術的應用範圍

從技術角度來講，T1b、T2和部分T3期膽囊癌，腹腔鏡膽囊癌根治術是可行的[27,28,29]。腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術在R0切除率、5年生存率等長期預後方面幾乎無差異，且腹腔鏡膽囊癌根治術在減少術中出血量、縮短術後住院時間等方面具有明顯優勢。但T3期及以上分期的膽囊癌的腹腔鏡手術開展數量極少，其安全性與有效性仍需多中心、大樣本的臨床隨機對照研究結果進行客觀評價，目前不推薦應用腹腔鏡外科治療。因此，建議腹腔鏡膽囊癌根治術僅在大型專業的肝膽外科中心開展，並應根據病理學檢查結果嚴格選擇T2期以下患者，規範腹腔鏡下手術操作，嚴格執行無瘤原則。

五、總結

膽道惡性腫瘤的發病率低，膽管癌在全世界範圍內僅占消化道腫瘤的3%[13]；並缺乏特異性臨床表現，術前診斷率低，所以開展腹腔鏡和開腹手術的隨機對照試驗非常困難，研究多為單中心、小樣本、回顧性研究。目前腹腔鏡在膽道惡性腫瘤中的應用尚處於探索階段，儘管從技術上來說，腹腔鏡的運用對嚴格選擇的患者是安全可行的，且短期預後與開放手術無差異；但必須嚴格篩選合適的病例，早期膽道惡性腫瘤可運用腹腔鏡手術；術中必須遵循無瘤原則，嚴格控制手術質量，並依據膽道惡性腫瘤的診療規範，力爭開展多中心、大樣本、隨機對照研究。

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