複發或轉移性甲狀腺癌難搞定？2018 CSCO指南來幫你！

持續/複發或轉移性甲狀腺癌如何進行手術與放療？這篇文章可以說細緻入微了。

整理丨Cloudy

來源丨醫學界腫瘤頻道

4月21-22日，2018年CSCO指南會於南京召開。CSCO指南工作委員會在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌指南，同時還新發布了腎癌、頭頸腫瘤、甲狀腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液腫瘤、食管癌等八個指南。今天為大家推送的是持續/複發或轉移性甲狀腺癌診療指南的最新解讀。

一

持續/複發或轉移性甲狀腺癌外科治療解讀

1. 外科手術是治療的基礎

持續/複發或轉移性甲狀腺癌發生部位95%在頸部，74%在頸部/縱隔淋巴結，6%在氣管/臨近肌肉，多數都需要外科手術治療，因此，有手術指征者首選手術治療。由於手術的複雜性，手術應該由專科醫生來進行，而且始終需在生存獲益和複發及手術帶來的風險之間做一個平衡。

2. 手術治療前的專科評估

強調術前專科情況評估（I級推薦）

對於術前評估部分本指南突出強調，要充分了解既往的原發病灶的TNM分期、病理結果，既往的手術方式、手術範圍、手術併發症。

重要輔助檢查：血鈣、甲狀旁腺素 (PTH)、 Tg/TgAb 喉鏡（檢查聲帶情況）、頸胸部增強CT。

手術需要考慮的其他因素：年齡、疾病播散程度、合併症。

3. 無周圍重要結構侵犯病灶的外科治療要點

對於無重要結構侵犯的病灶的外科治療，該部分治療策略均以II級推薦為主，在這一類病人中，主要的難點、爭議點在於手術時機的把握問題。

指南推薦對中央區病灶手術分界為8 mm，可以避免漏掉可能會進展的病灶，同時在分級診斷、手術定位中會有更好的把握。

對於側頸區病灶手術分界則為10 mm，但如果病灶＜10mm但靠近重要結構，仍考慮手術。

a. 中央病灶外科治療策略：

最小徑

最小徑≥8mm時，行再次手術；

術前行穿刺以證實是否轉移；

再次手術時補充全甲狀腺切除術，並進行規範的區域淋巴結清掃術。

甲狀腺床區小病灶可密切隨訪的依據：

甲狀腺床區結節：存在於1/3 ± 的術後病人

小於11 mm結節：

結節不增大的預測指標：結節無任何可疑的超聲徵象 (NPV 0.97)；無異常淋巴結的表現 (NPV 0.94)；無Tg升高 (NPV 0.93)

病灶>6 mm（≥45歲)、10 mm(

註：NPV（negative predictive value，NPV)，陰性預測值，即診斷認為無病的人中實際確實無病的比例。例如，結節無任何可疑的超聲徵象(NPV 0.97)，即認為100個結節無任何可疑的超聲徵象的人中，實際無病人數為97人。

以病灶≥8mm作為分界的原因：

可避免漏掉可能會進展的病灶；

便於細針吸取活檢（FNA）穿刺診斷、及手術中定位病灶。

b. 側頸區病灶外科治療策略：

最小徑

最小徑≥10mm時，再次手術；

術前穿刺以證實是否轉移；

前次未發現病灶的側頸區：治療性改良頸側區淋巴結清掃術，保留關鍵結構。

前次手術過的側頸區域病灶：可調整清掃區域使其更為局限(1~2個區域)

側頸區小病灶的隨訪依據：

經過恰當篩選、超聲可疑頸側區轉移淋巴結(中位長徑1.3cm)，在隨診中(中位隨診3.5年)僅約9%增長>5mm；

沒有與異常淋巴結相關的神經受累或局部侵犯疾病相關死亡；

頸側區較小(

側頸清掃的手術方式：

側頸區未做過手術者——標準側頸清掃；

做過手術者——可根據病情適當縮小手術範圍。

4. 侵犯周圍重要結構病灶的外科治療策略要點

（1）受侵犯的重要結構

喉返神經受累：約佔侵犯重要結構的甲狀腺癌33%~61%。

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累：

氣管或喉受累：3.6%~22.9%

侵入氣管腔內者佔0.5%~15%

食管受累：多侵至肌層、少有粘膜侵犯

>1/2死亡病人都與氣道梗阻和出血有關

頸血管受累

轉移LN侵犯頸內V.較多見

嚴重侵犯頸部血管者罕見

（2）侵犯周圍重要結構病灶的外科治療策略

雖然手術切除範圍一直存在爭議，但目前認為：切除肉眼可見的腫瘤有利於控制複發/延長生存。

手術決策：須權衡手術併發症、重要結構功能喪失和腫瘤局部控制和生存獲益的利弊。

喉返神經受累手術策略：

無聲帶麻痹，盡量切腫瘤、保神經 (I級推薦)

明確聲帶麻痹、腫瘤包神經,切病灶及受累神經 (I級推薦)，儘可能，術中重建神經 (Ⅱ級推薦)

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累手術策略 (Ⅱ級推薦)

未侵入管腔時，可剔除腫瘤；

侵入管腔內者，切病灶及受累器官,行修復建/造口術；

無法切除、有窒息/明顯咯血時，可行局部姑息性手術。

頸血管受累手術策略(Ⅱ級推薦)

單側頸內靜脈明顯受累，可切除受累頸內靜脈；

雙側頸內靜脈受累,可切除受累血管、至少重建一側；

頸總動脈局限性受累時，切除後需進行血管重建。

註：嚴重侵犯頸部血管的情況罕見，轉移淋巴結造成頸內靜脈受累的情況最多見，雙側頸內靜脈梗阻至少會導致2%的死亡發生。

5. 再手術時喉返神經及甲狀旁腺的保護

喉返神經的保護(Ⅱ級推薦)

術中行喉返神經監測

術中發現喉返神經損傷，盡量一期修復

術後發現神經損傷者，可行手術探查、二期修復

甲狀旁腺的保護(I級推薦)

術中辨識、保留或移植甲狀旁腺

6. 遠處轉移的外科治療策略要點

甲狀腺癌的遠處轉移包括：肺、骨、腦等器官。遠處轉移實際上在臨床中相對少見，所以外科基本的思路是對於孤立性病灶或產生併發症的病灶可以考慮手術，由於顱內病灶有特殊性，可能會帶來威脅生命的併發症，因此需充分評估手術風險與獲益（II級推薦）。

二

持續/複發或轉移性甲狀腺癌放療要點

在放療中，本次指南的亮點表現為：突出外照射治療在晚期腫瘤的重要作用、突出外照射的推薦劑量、突出了精準外照射技術。

1. 持續/複發及轉移性甲狀腺癌放療指南要點：

（1）突出外照射治療在晚期腫瘤的重要作用：對轉移性病變引入寡轉移的治療理念。將外照射用於腦、肺等轉移性病變，有良好的治療效果，因此可作為推薦性治療方式。

（2）突出了外照射的推薦劑量：放療界有一句流行語：「沒有不敏感的腫瘤，只有不夠高的放射劑量。」對於一些不敏感的腫瘤，可通過提高照射的劑量也能夠獲得不錯甚至出乎意料的治療的效果。

在外照射的劑量與安全性方面：目前已經有多項的隨機對照研究結果證實，適形調強放療（IMRT）/影像引導放療（IGRT）技術具有以下優點：

能夠提高靶區治療劑量；

提高單次劑量；

保護正常重要器官降低毒副反應；

因此，不論病灶部位所在、靶區大小均推薦把這病灶大小均推薦使用影像引導放療(IGRT)。

2.外照射在甲狀腺癌治療中運用現狀

（1）缺乏高質量的前瞻性研究

一項德國的多中心的比較研究，比較了外照射在pT4分化型甲狀腺癌的加入是否改善的治療結果，雖然在CR上有10%的差異，但是由於研究方法學上的缺陷，沒有達到統計學的意義，因此研究得出了陰性的結果。

目前現有的所有指南的現在也都是缺乏一些前瞻性的研究結果，本次指南也存在這一不足。

雖然，此次指南更新證據來源缺乏前瞻性的對照研究的結果。證據來源主要是一些回顧性的研究和臨床醫學治療經驗。但在此基礎上，指南也提示對於T4期甲狀腺癌的患者以及存在腫瘤殘留的患者，外照射的加入可以改善腫瘤局部控制和患者生存率。

（2）研究進展緩慢：對比經典的131I治療以及靶向治療，外照射的的整體研究進展仍較為緩慢。

（3）缺乏中國人的數據：目前外照射的大部分研究數據來源主要來源於國外。針對中國人群的數據還是比較缺乏。

綜上，外照射作為補充治療或者輔助治療，是晚期甲狀腺癌治療的一個重要策略，需要引起重視。

CSCO也希望通過這次指南的發布，呼籲更多的專家及專科醫生來關注到甲狀腺癌當前的治療的研究中，能夠希望今後指南制定中能夠更多地加入中國人群的數據。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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