急性喑啞，一劑已

最新 04-26

張東按：

學習《傷寒論》近幾年流行方證對應，方證對應讓許多中醫體會到了經方的魅力，經方為醫生提供了高效的方劑，臨床抓住相應的癥狀也使醫生在應用經方時有跡可循，用一句不久前紀年流行的一句官方語言，是有了抓手。但如果經方學習者止步於此，必將遇到瓶頸，抓手也會變為局限，恰恰是限制了經方的應用範圍，以五苓散為例，什麼是它所對之症？小便不利（多或少）？口渴？汗出或不汗出？……. 要是都沒有呢？下面這個醫案患者音啞，無法言語，作者依靠脈診直入病機，依據病機而不是依靠癥狀是經方應用的根本，而脈診可以越過表象直入病機，正是其微妙之意。

醫案

患者張某，女，56歲，家政服務人員，體胖。2018年4月18日下午延余診治時，見其說不出話，僅能聽到絲絲的嘶啞，聽不出說什麼。指著喉嚨似乎很不舒服，喉嚨處見有紫紅色的痕迹，患者比劃是自己揪的。刻下脈診：左脈滑、略浮、瘀滯感；右脈水滑、偏數，右寸細滑，右關滑。舌紅苔薄黃。

診斷：氣化不利，三焦水停。

處方：五苓散

肉桂6g 茯苓9g 白朮9g 豬苓9g 澤瀉15g 2劑

囑咐其回家煎藥，睡前服半劑，第二天起床後空腹服半劑。

二診：次日（4月19日）下午，患者大老遠看見我就打招呼，直說感謝，聽聲音幾乎完全恢復了。診脈，雙脈滑（而非水滑），不數、瘀滯明顯減輕。

患者這才說了失音的經過，原來患者頭天突然喉嚨干痛，喝水不能緩解。自己就用手蘸水揪喉嚨的皮膚，揪出一片紫紅色，吐出三口白粘痰，似乎輕快一點。但第二天起床時，發現說不出話了，喉嚨干痛加重、喝水後仍無緩解，乏力。沒有小便不利，沒有口渴，但喉嚨干痛，睡眠、飲食、大便均正常。

患者當晚服半劑五苓散後開始出汗，汗後覺得身體很輕快、舒服，喉嚨痛明顯減輕；次日起床可以說話了，又空腹喝了剩下的半劑，依然出汗，到中午時分，喉嚨也不痛了，聲音恢復正常。

三診：第三日（4月21日），患者反饋說喝了第二劑葯，還是愛出汗，這麼多年從來沒有這麼痛快地出過汗。人比患病前輕鬆多了。鑒於患者出汗較多（排濕），囑咐患者注意休息、避風保暖。先不開藥，過一段時間再來就診。

醫案分析：

五苓散中肉桂辛溫解肌，茯苓色白入肺，祛濕宣通肺氣，肺為水之上源，苓桂的升降之中使水道之功能恢復，肺主皮毛，三焦應腠理，五苓散使開湊理祛濕邪，得汗而解，三焦之水道重新分布，氣機通暢，氣行則水行，停聚的水邪得以排泄。肉桂與茯苓溫陽化氣生津，使陽氣得行、津液上承，以破喉嚨之鬱結、而解喉嚨之干痛。（張東老師用《傷寒論》方大多用肉桂代替桂枝）

此患者就診時很特殊，不能說話。當然即使可以表達，此患者也沒有什麼癥狀符合《傷寒論》里五苓散的條文，《傷寒論》中也無音啞一症。此病的診斷幾乎只靠了脈診。此診號脈其實只有兩分鐘就直接處方了，因為患者脈診很典型。

這個醫案也說明：中醫治療急症一樣可以速效。

後記

1、關於學脈診的誤區：

臨床中常有人問我，五苓散是個什麼樣的脈？第一次聽到時我竟然語塞。因為五苓散的脈有很多種，我不可能一一描述。但我可以告知這個脈是五苓散的病機。

張東老師擅長脈診，經常強調脈診直接反應了中醫的病機（注意是中醫的病機，而不是西醫有什麼病）。記得三年前跟診時，我與很多學生一樣，常常希望老師告訴我們這個病人是什麼脈、那個病人是什麼脈，但張老師的教學方式很特別，他是先教你什麼是脈診，然後讓你自己獨立的感受脈，而不是先入為主。如果帶著老師說的——比如這個患者是滑脈——的框架去感受患者的脈，這樣做表面上走了捷徑，實際上是無奈的下策。後來才逐漸體會到這是張老師一直所倡導的由道而術的教學方式。

2、經方的魅力與境界：

張老師常說《傷寒論》的核心是其理，包括了論之理和方之理，故老師用經方從來不囿於《傷寒論》的條文，而是直指其理。所以後來才知道為什麼小便少用五苓散、小便多也用五苓散、出汗多用五苓散、不出汗也用五苓散、口渴用五苓散、口不渴也用五苓散、失眠用五苓散、嗜睡也用五苓散……、後來以上癥狀均無，也用五苓散。

外在的癥狀是多變的，而病機之理未變。這讓我想起古人學畫，求神似而非形似，恐怕如此方能不負仲景之心。

（對脈診和五苓散感興趣的朋友可參看筆者以前的公眾號文章：《古中醫大師的必殺技-脈診》、《醫案：大面積頑固濕疹10餘年5劑向愈》。）

（作者古今獨步，張芳芬，西學中，中西醫執業醫師。）

良醫之路

「良醫之路」公眾號為北京良醫文化傳播有限公司傾力打造的文化平台，以復興中醫為使命，站在古中醫的源頭，逐漸破解中醫的的秘密。

每一篇文章均為原創，或傳播中醫的原理、或展示當下的病例，致力於傳播優秀的傳統文化、培養中醫的精英。