谷新順：心衰的多部位起搏研究進展

谷新順

河北醫科大學第二醫院

教授，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。河北醫科大學第二醫院心血管內科副主任……

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心臟再同步治療（CRT）是改善伴有完全性左束支傳導阻滯的心力衰竭患者的有效方法之一。 但是，在接受再同步治療的患者中，約有1/3的患者的治療反應欠佳，稱無應答現象，可能與心肌瘢痕、非均質的電激動、非最佳起搏位置以及左心室單電極不足以實現心室同步協調運動等因素相關。另有約5％的患者由於不合併左束支傳導阻滯而無法進行再同步起搏治療。針對上述患者，心室多部位起搏（MPP）可能有助於解決上述患者面臨的問題。

??左室多部位起搏即雙左室電極+右室電極起搏（Tri－V），在常規放置好第一根左室電極後，選擇與之距離較遠的冠狀靜脈分支放置第二根左室電極，之後通過Y形介面將兩根電極連接在CRT系統。其設計理念在於通過起搏左室1個以上的部位來提高起搏左室最佳起搏部位的機會，從而提高CRT的臨床預後，同時多部位起搏還可以縮短左室激動的時程，從而更接近生理性的激動模式。2004年Sassara等報道了一例對Bi－V CRT反應差的心衰患者，升級為左室雙部位起搏，隨訪中獲得了良好的臨床效果。Pappone]首次在臨床應用了左室多部位起搏。研究入選14名QRS＞150ms及左束支阻滯的心衰患者，將左室電極放置在後基底部及側壁，通過調整不同的起搏模式比較Tri－V和雙室起搏的效果。結果發現Tri－V左室內壓變化最大速率（dp/dtmax）較後基底部或側壁起搏更為改善，且QRS時限縮短22％。HRS2016大會上公布的MPP IDE 研究，主要評價了接受CRTD治療的心衰患者MPP的有效性和安全性，結果發現應用MPP的心衰患者，CRT 反應率最高達87％，而且是原來無反應患者轉為有反應。這一結果提示，MPP可以更廣泛的激動左室心肌，糾正不同步收縮，從而進一步改善心功能。使心臟再同步治療上了一個新的台階。

??Yoshida等報道了一例植入傳統CRT無應答患者，於右室流出道放置第二根右室電極後得到改善（右室多部位起搏）。通過植入另一根右室電極實際上實現了「Tri－V」。經過術後及3個月的觀察隨訪，一些參數如QRS波、Ts－SD、dp/dtmax、心臟輸出（CO）等都提示了更好的再同步化，並且心功能進展到NYHAII級。之後於21名重度心衰患者中得出類似結論。提示右室多部位起搏在改善心衰患者心臟功能方面同樣具有有效性。

??傳統MPP增加了手術時間及曝光量，併發症也會相應的增加。雖然一些大中心報道電極植入成功率很高、併發症較少，但閾值變化、電池消耗及囊袋感染等情況將是中遠期的隨訪中面臨的重要問題。近來，左室四極電極技術悄然興起，它將四個電極融入一根導線，達到多部位起搏效果，並在新近的臨床研究中初步體現了其治療優勢，主要包括：通過調節不同的起搏配置避免許多傳統起搏器面臨的問題，如閾值降低、膈神經刺激（PNS）等。

??心力衰竭的治療是21世紀心血管病專業面臨的重大挑戰，在心力衰竭的非藥物治療方面，仍然有很多方面值得我們深入研究和探索，以期實現最優化治療。

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