病例分析：前置胎盤，你怕了嗎？
一、病例特點
0-0-1-0，2015年因「胎兒畸形」孕6月行引產術，術後行清宮術，恢復佳、月經史、個人、家族史無殊
體格檢查：T37℃，P89次/分，R20次/分，Bp120/68mmHg，疼痛評分：0 分。產科檢查：宮高：33cm，腹圍101 cm，胎兒體重估計2300 g，先露：頭 ，銜接：浮 ，胎位：LOA ，胎心 140 次/分， 宮縮：無，內診:未行 ，胎膜: 未破
2017.04.17 B超：LOA，雙頂徑：8.6cm，胎心、胎動可及，股骨長：6.1cm，胎盤位於前壁-右後壁，GrI級，薄厚不均，較厚處約3.5cm，目前覆蓋宮頸內口，羊水指數：9cm ，臍動脈S/D：2.0。
入院診斷：
1、孕2產0孕34+周LOA待產（糾正後）
2、完全性前置胎盤伴出血
入院後予備血，查急診血常規105g/L，紅細胞壓積0.326，血凝正常範圍（纖維蛋白原3.72g/L），急診生化正常。
入院後陰道流血少量，暗紅色，無明顯宮縮
予地塞米松針6mg肌注Q12H促胎肺成熟
安寶針100mg靜滴（5滴/分）抑制宮縮
擬2017.04.24擇期行前置胎盤剖宮產術
二、術前準備
聯繫B超室，複核B超，確定胎盤定位及有無胎盤植入，規劃手術路徑
聯繫血庫，備血
重大疑難手術審批，與家屬充分溝通手術風險
麻醉科會診
聯繫NICU，手術時護台
聯繫手術室，自體血回輸準備，止血藥物及物品準備
術前頸內靜脈穿刺置管
入院後安寶針5滴/分靜滴維持，陰道無明顯流血，無宮縮，無腹痛腹脹等不適，胎心監護反應好
2017.04.22患者自訴有頭暈胸悶，測生命體征平穩，氧飽和度好，予吸氧後改善不明顯，暫停安寶針明顯好轉，改安寶片1片間隔4小時口服，陰道無明顯流血，無宮縮，無腹痛腹脹等不適
2017.04.24 05：20孕婦出現陰道流血，量約30ml，色鮮紅，伴有少量凝血塊，無腹痛腹脹等情況，生命體征： P106次/分，R20次/分，SpO299%
後孕婦一直間斷性有少量陰道流血，予提前送手術室準備手術。
三、術中所見
術中探查：子宮下段形成欠佳，見數支迂曲、怒張血管,以右側為甚。
剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，在子宮下段避開怒張血管，行子宮橫切口約10cm，向左下方撥開胎盤，破膜，羊水清，足先露，牽引雙足娩出一女嬰，早產兒貌，重2250g，Apgar評分1分鐘9分（皮膚顏色扣1分），5分鐘10分，10分鐘10分，臍帶繞體2周
胎盤位於子宮前壁，覆蓋宮頸內口，終於子宮右後壁，範圍廣，胎盤人工剝離破碎，拼接後完整，呈分葉狀，大小約30cm*25cm*2cm，重500g，胎膜完整，臍帶插入點距胎盤約1cm，數支血管經胎膜呈扇型進入胎盤，子宮肌壁注射縮宮素針20單位+欣母沛1支收縮子宮
術中子宮下段怒張血管出血洶湧，予1-0可吸收線間斷縫扎止血，同時縫扎右側子宮動脈上行支。
術中出血約800ml，自體血回輸135ml，胎盤送常規病檢。
四、術後診斷：
1、孕2產1孕35周LSA難產活嬰（糾正後）
2、完全性前置胎盤伴出血
3、臀位（足先露）
4、帆狀胎盤
5、臍帶繞體
6、早產
7、早產兒
8、輕度貧血
術後予舒普深2.0g靜滴Q8H預防感染，速力菲2片每日兩次，生血寧2片 3次/日糾正貧血，補液等治療
2017.04.28胎盤病理回報：球拍狀胎盤一隻，大小23cm×15.5cm×4.0cm。臍帶組織，長27cm，直徑1.5-2.0 cm。
術後恢復好，於2017.04.29出院
五、總結
1、分類：
根據胎盤下緣與宮頸內口的關係，將前置胎盤分為4類：
1. 完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。
2. 部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。
3. 邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著於子宮下段，下緣達到宮頸內 口，但未超越宮頸內口。
4. 低置胎盤：胎盤附著於子宮下段，邊緣距宮頸內口的距離<20 mm(國際上尚未統一，多數定義為距離<20 mm)，此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義。
也有文獻認為，當胎盤邊緣距離宮頸內口20～35 mm時稱為低置胎盤；將胎盤邊緣距宮頸內口的距離<20mm、而未達到宮頸內口時定義為邊緣性前置胎盤。由於低置胎盤可導致臨床上的胎位異常、產前產後出血，對母兒造成危害，臨床上應予重視。
2、臨床表現 :
主要表現為妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反覆陰道流血。完全性前置胎盤初次出血時間多發生在28周左右，邊緣性前置胎盤出血多發生在妊娠晚期或臨產時，出血較少，部分性前置胎盤初次出血時間、出血量介於兩者之間。
母體影響：
1.一般情況與出血量有關，大量出血可發生母親休克。2.由於子宮下段組織菲薄，收縮力較差，產後此處胎盤不易完全剝離，易發生產後出血。3.植入性胎盤發生產後出血量多且難於控制。4.反覆出血容易發生產褥期感染。
胎兒影響：
1.由於子宮下段有胎盤佔據，影響胎先露入盆，常發生胎位異常。2.若反覆出血或出血量過多，可使胎兒宮內缺氧，甚至胎死宮內。3.因治療母體出血，需醫源性早產機會大，早產兒各種併發症高發。
3、小結：
前置胎盤特點為妊娠晚期無痛性反覆性陰道流血，可伴有因出血多所致的相應癥狀。病情輕重與陰道流血量及流血持續時間呈正比。
臨床上，對任何可疑前置胎盤患者，在沒有備血或輸液情況下，不能做肛門或陰道檢查，以免引起出血，甚至是致命性出血。
