肺炎球菌，隱藏在兒童身邊的「殺手」

4月30日

封面故事

肺炎球菌， 隱藏在兒童身邊的「殺手」

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當使用抗生素與肺炎球菌「正面對抗」變得困難，醫學生物學界開始將注意力重新回到疫苗的身上。 預防已成為肺炎球菌性疾病的重要防治策略。值得慶幸的是，不斷更新換代的疫苗，很好地起到了預防肺炎球菌感染的作用。

」

作者｜黃　祺

季節交替，又到了流感高發的季節。去年冬季中國各個城市中流感流行的「盛況」讓人記憶猶新，不少醫院迎來驟增的病人，兒科醫院「爆滿」，兒科醫生忙到廁所都不能上。

公眾對於流感帶來的直接危害已經有所認識，但對於兒童及免疫功能比較弱的人群而言，更大的危害是感染流感後免疫屏障被攻破，其他更加危險的疾病趁虛而入。

肺炎球菌，就是「趁虛而入」的敵人中最常見，也是最危險的一個。

肺炎球菌是導致兒童重症肺炎的首要病原，而重症肺炎是一種非常嚴重的疾病，是導致5歲以下兒童死亡的重要原因之一。

據WHO統計，每年全球約有880萬5歲以下兒童死亡，其中約 47.6萬死於肺炎球菌感染。在發展中國家，肺炎球菌膿毒血症和腦膜炎的病死率可高達20%和50%。

據WHO工作組估計，我國5歲以下兒童感染肺炎球菌性疾病的人數位列全球第二，僅次於印度。因肺炎球菌感染導致死亡的人數位列全球第6。國家衛生健康委員會2011年《中國婦幼衛生事業發展報告》顯示，肺炎是中國5歲以下兒童主要死因中的第二位。

世界頂級醫學期刊《柳葉刀》2009年發布的一項報告顯示，我國5歲以下兒童中，每年有174萬兒童被肺炎球菌襲擊，其中有3萬多名兒童因此夭折。肺炎球菌不僅是引發兒童呼吸道感染最常見的細菌，健康兒童也會攜帶這種細菌，攜帶率為27%~85%。這種細菌依靠飛沫傳播，兒童是其主要攜帶和傳播人群。

如果你是一個健康的成年人，寄身在你鼻咽處的肺炎球菌，可以與你安然相處。但如果是免疫功能尚未健全的嬰幼兒，肺炎球菌就很可能成為威脅其生命的「殺手」。

肺炎球菌究竟如何危險？這個故事還要從頭說起。

兒童重症監護室里的「常客」

1881年，近代微生物學奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物學家G. M. Sternberg從患者痰液中分離出肺炎球菌。肺炎球菌已經被人類認識將近140年，但它至今還在困擾著人類健康。

兒內科醫生最怕聽到的疾病名稱是什麼？「重症肺炎」恐怕要算一個。也許家長對「重症肺炎」這個名字還有些懵懵懂懂，但醫生們很清楚地知道，重症肺炎是導致兒童死亡的主要疾病之一。

上海一家三級兒童專科醫院重症醫學科的PICU（兒童重症監護室）里，重症肺炎是最常見的疾病，這家醫院重症醫學科主任告訴《新民周刊》，重症肺炎，可謂監護室里的「常客」。

兒童重症醫學專家告訴《新民周刊》，重症肺炎可以由多種因素引起，其中肺炎球菌感染引發的重症肺炎，大約佔20%左右。肺炎球菌感染是社區獲得性肺炎的首要因素，也就是說，對於普通兒童而言，肺炎球菌感染是最值得警惕的一種感染。

肺炎球菌為何對孩子有如此大的殺傷力？原因主要有兩個：一個是這種細菌廣泛地存在於人群中，孩子很容易在生活環境中遇到它們。肺炎球菌廣泛定植於人類鼻咽部，健康嬰幼兒攜帶率為27%-85%。兒童樂園裡小朋友一個噴嚏，很有可能就已經將自己攜帶的肺炎球菌，傳播到了其他孩子的身上。

在北京的一項調查中，1月齡-5歲的下呼吸道感染兒童中，鼻咽部肺炎球菌的攜帶率可達28%。相當於每3個下呼吸道感染的寶寶中，就有1個攜帶肺炎球菌。

另一個原因是，這種細菌進攻和適應的能力極強，它們可以進入人體內原本無菌的重要器官，從而「一招制敵」。

上海復旦大學附屬兒科醫院傳染科主任曾玫介紹，雖然肺炎球菌名稱與肺炎有關，但這種細菌能夠帶來的疾病，可不只是肺炎這一種。

「肺炎球菌疾病是一組可能引發嚴重後果的感染性疾病，它可以入侵身體多個不同部位。當肺炎球菌穿越黏膜屏障，會引起非侵襲性疾病，如中耳炎、鼻竇炎和癥狀較輕的肺炎等；當肺炎球菌會進入血液，就會引起一些嚴重的侵襲性疾病，如菌血症、腦膜炎和其他器官感染等。腦膜炎的後遺症有耳聾、癱瘓、智力低下等。上面這些嚴重的感染如果沒能得到及時的救治，結果就可能是患者的死亡。」

6個月至2歲的嬰幼兒是肺炎球菌主要攻擊的對象。曾玫解釋，孩子出生後，攜帶著來自母體的免疫保護性抗體，對常見的疾病有一定的抵抗能力，6個月以後，這些來自母體的免疫力逐漸消失，孩子就進入對感染性疾病的易感階段。

很多家長對人體的這一現象都大呼「神奇」——孩子6個月前幾乎從未生病，只要過了6個月，跑醫院幾乎不可避免。

孩子自身的免疫力，要到學齡期才逐步完善，在此之前，如果沒有及時接種疫苗，孩子持續暴露在包括肺炎球菌在內的各種致病菌和病毒環境中，發生感染性疾病的風險會增加。

肺炎球菌疾病治療的困境

如果發生了肺炎球菌感染，目前治療的方法主要是抗生素治療，多數情況下可以有效控制住病情。從這個角度講，今天的孩子要比70多年前的孩子幸運很多。

1940年代，人類第一種抗生素——青黴素問世，這個偉大的發明，使得過去很多致命的細菌感染，都變得不再可怕，肺炎球菌感染同樣如此。抗生素的「完勝」大概持續了20多年，1960年代，醫生們開始發現耐葯的肺炎球菌菌株。所謂耐葯，就是抗生素對這一類型的肺炎球菌無效。肺炎球菌耐葯的情況還在不斷加重，隨著肺炎球菌多重耐葯問題的蔓延，臨床治療愈發困難。

中國的抗生素濫用程度，要比很多發達國家更為嚴重，因此，肺炎球菌的耐葯也更加嚴重。2012年亞太耐葯監測網(ANSORP)數據顯示：中國肺炎球菌多重耐葯比例達83.3%，在整個亞太區域最高。

因為耐葯，原本比較容易治療的肺炎球菌感染，重新變得困難。

即便是不考慮耐葯的情況，肺炎球菌引發的重度感染，也會給患兒和家庭帶來極大的痛苦和經濟負擔。

上海復旦大學附屬兒科醫院傳染科主任曾玫介紹，普通的兒童肺炎治療，費用在5000元左右；如果是重症肺炎，平均治療費用在10000元-20000元之間；如果是腦膜炎，治療費用高達20000元-30000元。

另一份統計數據顯示，除間接支出外，廣州/深圳兒童因肺炎球菌性疾病住院的平均直接支出為：2-4歲肺炎球菌性腦膜炎患者28727元；0-2歲患者 21216元；2-4歲肺炎球菌性菌血症患者36974元；0-2歲患者14854元。以上費用不包括治療期間的陪護費、交通費等，以及由此導致的家庭收入損失。

肺炎球菌感染對2歲以下兒童的健康威脅，不僅存在於包括中國在內的發展中國家，同樣也是歐美髮達國家需要面對的問題。

侵襲性肺炎球菌感染疾病在美國是一種被將納入監測的疾病，醫生如果通過樣本檢測發現了肺炎球菌感染，就必須上報給國家疾病監測機構。美國的檢測數據發現，肺炎球菌感染在2歲以下兒童中造成了很重的疾病負擔。這裡的「疾病負擔」不僅是經濟負擔，還包括這類疾病的發病率、死亡率和對人群的影響。

預防，比「正面對抗」更有效

各個國家都感受到了肺炎球菌感染疾病給兒童健康帶來的威脅，特別是耐葯肺炎球菌的出現，讓肺炎球菌感染疾病的控制變得嚴峻。

當使用抗生素與肺炎球菌「正面對抗」變得困難，醫學生物學界開始將注意力重新放到疫苗的身上。

預防已成為肺炎球菌性疾病的重要防治策略。值得慶幸的是，不斷更新換代的疫苗，很好地起到了預防肺炎球菌感染的作用。特別是2000年全球首個肺炎球菌多糖結合疫苗問世後，5周歲以下的兒童可以接種，易感階段嬰幼兒獲得免疫能力後，大大減少了兒童肺炎球菌感染的發生。現在，這種疫苗已經升級為13價肺炎球菌多糖結合疫苗。

世界衛生組織（WHO）多年來致力於推廣有效疫苗的接種，WHO將兒童肺炎球菌性疾病列為「極高度優先」使用疫苗預防的疾病。

4月24日-30日是2018年世界免疫周，今年的主題是「接種疫苗，共防疾病」。世界衛生組織官方網站上刊登的報道指出：

「為什麼免疫接種現在比以往任何時候都重要？

「擴大免疫接種服務對實現可持續發展目標極為重要。常規免疫是強大初級衛生保健和全民健康覆蓋的組成部分，它為生命初期獲得衛生保健服務提供了機會，使每個兒童有機會從一開始就能茁壯成長。

「免疫接種也是實現其它衛生重點的一項基本策略。這些衛生重點包括控制病毒性肝炎，遏制抗微生物藥物耐藥性，提供有助於青少年健康的平台，以及改善產前和新生兒保健等。」

世界衛生組織在《肺炎球菌疫苗立場文件-2012》中，推薦全球各國將肺炎球菌結合疫苗納入兒童免疫規劃。這份文件寫道：多項研究顯示PCV13（13價肺炎球菌多糖結合疫苗）與PCV7（7價肺炎球菌多糖結合疫苗）一樣安全性良好；在很多常規接種肺炎球菌結合疫苗的國家，肺炎球菌感染疾病的發病率已經顯著降低；在有些地區，疫苗血清型肺炎球菌感染疾病幾乎已經消失，即使在非免疫規劃目標年齡組也體現出群體保護效果。

世界衛生組織還認為，疫苗接種對解決抗生素耐藥性問題至關重要。「全球由耐葯細菌引起的疾病，因過度使用和濫用抗生素而增多，這構成一個令人關切的重要公共衛生問題。治療抗生素耐藥性感染更加困難和昂貴，而且患者不總能夠康復。為人和動物接種疫苗是一種非常有效的方法，可阻止其遭受感染，由此避免對抗生素的需要。更好地利用現有疫苗和開發新疫苗是應對抗生素耐藥性和減少可預防疾病和死亡的重要方法。」

世界衛生組織以肺炎球菌感染為例，「如果全世界每個兒童都接受疫苗以保護他們免受肺炎球菌感染，則每年估計可避免1100百萬天的抗生素使用」。

2014年《自然》(Nature)雜誌首次在發展中國家證實了疫苗接種的潛在獲益——減少耐葯菌株泛濫。這個研究表明，2009年-2012年南非使用肺炎球菌莢膜多糖結合疫苗後，疫苗血清型肺炎球菌感染髮病率和耐青黴素感染的發病率均大大降低。

上海市疾控中心免疫規劃所所長孫曉冬在接受《新民周刊》記者採訪時介紹，接種疫苗是目前預防肺炎球菌感染疾病最有效的方法。上海市民可以在社區衛生服務中心接受肺炎球菌疫苗的接種，15月齡以下幼兒可以選擇接種13價肺炎球菌多糖結合疫苗，2歲以上患有基礎疾病、免疫功能低下的高危人群和老年人可以選擇接種23價肺炎球菌多糖疫苗。市民可以關註上海市疾控中心微信公眾號「上海疾控」，查閱居住所在地社區衛生服務中心接種門診的信息。

孫曉冬介紹，肺炎球菌疫苗都屬於二類自費疫苗，供受種者自願、自費接種。適用於幼兒的13價肺炎球菌多糖結合疫苗全程需接種4劑，總價約2800多元，適用於2歲以上高危人群和老年人的23價肺炎球菌多糖疫苗一般僅需接種1劑。自2013年9月起，上海戶籍60歲以上老年人都可以免費接種肺炎疫苗了。他介紹，從公共衛生疾病預防的角度，疫苗接種覆蓋率越高，對某種疾病的控制也會越有利。形成免疫屏障後，人們感染這種疾病的概率就非常微小了。

除了疫苗接種，由於肺炎球菌感染與人體自身的免疫能力和其他上呼吸道感染有關，因此，疾控專家提醒，建議市民按時完成預防麻疹、流感等上呼吸道疾病的疫苗接種，同時還要注意養成良好的生活習慣，室內要經常通風換氣，參加適量的運動，注意營養均衡。在流感流行的季節，體弱的老人和孩子要避免到人群密集的場所，盡量避免人群中的交叉感染。

在中國，兒童健康受到了政府的高度重視。國務院發布的《「健康中國2030」規劃綱要》明確指出，到2030年需要實現將嬰幼兒死亡率從8.1‰降到5‰，5歲以下兒童死亡率從10.7‰降到6‰。

我國5歲以下兒童感染肺炎球菌性疾病的人數位列全球第二，因此，降低肺炎球菌疾病發生率，對於提高包括嬰幼兒在內的5歲以下兒童生存率有著非常重要的意義，也是貫徹和落實「健康中國2030」宏偉藍圖的有效途徑之一。

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