Clin Liver Dis：哪些脂肪肝患者需要進行肝活檢？何時進行？

臨床要點：肝活檢仍然是診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）的金標準，並且是目前唯一能夠可靠區分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的方式；肝活檢仍然是評估NASH患者肝病進展或消退的有效工具；在表現代謝綜合征臨床特徵和另一種肝臟疾病血清學標誌物的患者中，肝活檢是唯一可以正確區分哪種過程可能會導致肝損傷的工具。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是世界範圍內肝病的最常見原因。肥胖和代謝綜合征患者最常見NAFLD。NAFLD被認為是全身胰島素抵抗與代謝綜合征的在肝臟的表現。肝臟影像學或肝活檢顯示5%或更多的肝臟脂肪堆積。

WHO——哪些患者應該接受肝活檢？

所有疑似NAFLD患者並非必須進行肝活檢。肝活檢只在以下情況下進行：可改變醫生對患者的治療建議，讓患者意識到他們的肝臟疾病比較嚴重，或者在臨床數據相互矛盾的患者中確認或排除NAFLD時。

醫生應該綜合評估下列數據來決定是否進行肝臟活檢：肝臟轉氨酶、肝臟超聲、肝病其他病因的血清學研究，以及患者是否出現代謝綜合征特徵或超重，如果是，其是否存在減肥的意願。例如，具有多種代謝綜合征臨床特徵的肥胖患者，超聲提示脂肪肝，其他所有慢性肝病病因的血清學檢測陰性，纖維化評分系統或彈性成像提示肝硬度值較低，並承諾改變其飲食結構和生活方式以達到減肥目的的患者，則不需要進行肝活檢，定期監測該患者是否減輕體重即可。如果該患者未成功減重，可以在未來的某個時間點進行肝活檢以確定NAFLD，並識別患者是否患有單純性脂肪肝（NAFL）或非酒精性脂肪型肝炎（NASH）。相反，肥胖的2型糖尿病患者，伴肝轉氨酶升高，超聲提示脂肪肝，有免疫紊亂家族史但自身免疫性肝病相關血清學陰性的患者，可能需要行肝活檢以確定其為NAFLD還是自身免疫性肝病。

WHEN——何時應該進行肝活檢？

臨床中疑似NAFLD患者，即時行肝活檢或可以推遲的情況：

? 即時肝活檢：可能發現NASH或有利於患者的管理：

代謝綜合征和肥胖的所有特徵

2型糖尿病、肝轉氨酶升高

正常BMI伴肝轉氨酶升高

彈性成像值＞6 kPa

纖維化評分值升高

由於肥胖，無法獲得可靠的彈性成像值

患者沒有動力減肥

? 推遲肝活檢：可能發現NAFL或在患者管理中用處不大：

兩個或更少的代謝綜合征特徵

肝臟轉氨酶正常、無2型糖尿病

彈性成像＜6 kPa

纖維化評分值低

患者有動力減肥

疑似NAFLD患者接受肝活檢的評估演算法

圖1 疑似NAFLD患者接受肝活檢的評估演算法

總而言之，肝活檢是目前確認NAFLD，以及區分NAFL和NASH的唯一可靠方法。然而，由於目前沒有可獲得的藥物治療，因此並不是必須進行肝活檢以診斷NAFLD。作者認為，具有臨床特徵和無創檢查提示NASH的患者應接受肝活檢以確認這一診斷。這種活檢結果將向患者證實他們的肝臟疾病較為嚴重，亟需改變生活方式、飲食結構以改善不良結局。

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