2018年美國肝病學會實踐指導：肝細胞癌的診斷、分期和管理

美國肝病學會（AASLD）於2018年1月更新了肝細胞癌（HCC）治療實踐指南，並於2018年4月在線發表了該實踐指南的指導文件。作為實踐指南的補充部分，指導文件旨在更新有關臨床管理HCC患者的信息。該指導文件適用於大多數患者，但無法取代臨床決策。

01

監測

1. 成年肝硬化患者發生HCC的風險最高，故應監測HCC。

2. 若HCV相關性肝硬化患者經直接抗病毒藥物（DAAs）治療後達到持續病毒學應答，則HCC發生風險將會降低，但並未被消除。因此，DAAs治療後的HCV相關性肝硬化患者應繼續監測HCC。

3. 無肝硬化的HCV或NAFLD患者較伴有肝硬化的HCV或NAFLD患者發生HCC的風險顯著更低。因此，不建議這些患者監測HCC。

4. II期（病例-對照）研究顯示，除AFP以外的新型生物學標誌物監測HCC的效果佳。然而，臨床常規使用前，仍需進行III期和IV期生物學標誌物研究加以驗證。

5. 不推薦CT和MRI作為肝硬化患者監測HCC的首選方式。然而，若超聲（US）確診的可能性較低或超聲檢查無法確診，則應考慮CT或MRI。

02

診斷

1. 若US提示結節直徑＞1cm，則應啟動HCC診斷流程；AFP聯合US時，若AFP>20ng/mL，則應啟動HCC診斷流程。

2. HCC高危患者中，應採用嚴格的多期影像學診斷標準，以實現無創診斷HCC。多期CT和MRI的典型影像學特徵包括：1）結節≥1cm；2）動脈期強化；3）根據結節大小，聯合其他影像學表現，如靜脈期洗脫、病灶增長超過閾值和邊緣強化。若考慮HCC或其他惡性腫瘤可能性大，但缺乏上述影像學標準，則應考慮肝活檢。

3. 儘管非肝硬化患者的影像學檢查提示動脈期強化、靜脈期洗脫，我們也無法憑此確診HCC，而仍需肝活檢。

4. 若常規病理組織學檢查無法確診HCC，則可通過評估組織學標誌物GPC3、HSP70和GS以鑒別重度不典型增生和HCC。

03

分期

1. BCLC分期應用於HCC患者的評估。

04

治療

（一）治癒性治療

1. 肝切除術適用於：1）無肝硬化的局限性HCC；或2）伴有肝硬化、肝功能正常、無臨床顯著性門靜脈高壓的可切除性HCC。

2. 肝移植術適用於伴有臨床顯著性門靜脈高壓和/或失代償期肝硬化的早期HCC，但受到了肝供體極度匱乏的限制。

3. 肝移植後HCC複發的監測應包括胸腹部CT，以更充分地評估軟組織。然而，監測的最佳時機、間隔和效果仍不確定。

4. 熱消融優於無水乙醇注射。

5. 對於腫瘤最大直徑

6. 立體定向人體放射治療（SBRT）是熱消融的替代方案，但仍需前瞻性隨機對照研究加以驗證。

7. 消融治療後的HCC複發風險較高，推薦每隔3-6個月進行一次增強CT或MRI檢查以監測HCC複發。

（二）姑息治療

BCLC B期患者

1. 不適合治癒性治療的中期HCC患者，應考慮局部治療。研究需進一步比較動脈化療栓塞術（TACE）與經動脈放射性栓塞術（TARE）的療效。

2. 不適合TACE/TARE或經TACE/TARE治療後發生腫瘤進展的HCC患者，應考慮全身治療。

BCLC C期患者

1. 索拉非尼是晚期HCC患者的一線治療藥物。

2. 目前，尚無研究數據證明TARE治療晚期HCC患者的療效優於索拉非尼。試驗仍需進一步探討微球TARE是否可作為晚期HCC患者的治療選擇。

（三）全身治療

1. TACE術後發生腫瘤進展的BCLC B期HCC患者，應考慮索拉非尼或蘭伐替尼的全身治療作為一線治療方案。

2. BCLC C期HCC患者，應考慮索拉非尼或蘭伐替尼作為一線治療方案。

3. 若HCC患者經索拉非尼治療後影像學提示腫瘤進展，則應考慮瑞伐非尼和尼伐單抗作為二線治療方案。然而，當HCC患者經蘭伐替尼治療後發生腫瘤進展，尚無數據明確支持改用瑞伐非尼或尼伐單抗，但可考慮序貫性應用具有相似作用機制的酪氨酸激酶抑製劑TKIs。

來源：臨床肝病雜誌

作者：鄭可心，韓冰 譯，祁興順，郭曉鍾 審校

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