B細胞和漿細胞靶向治療在腎小球疾病中的轉化應用前景

最新 04-28

Vijaya B . Kolachalama , Moshe Shashar , Faisal Alousi , Sowmya Shivanna , Keshab Rijal , Mostafa E . Belghasem , Joshua Walker , Shinobu Matsuura , Gary H . Chang , C . Michael Gibson , Laura M . Dember , Jean M . Francis , Katya Ravid , and Vipul C . Chitalia

本刊負責人：林洪麗遼寧省大連醫科大學附屬第一醫院

審校：鍾逸斐上海中醫藥大學附屬龍華醫院

翻譯：陶靜江蘇省中醫院

摘要

關於記憶B細胞和漿細胞在腎臟疾病中的獨特作用目前仍不清楚。在這篇綜述中，我們評估了臨床上針對B細胞（如利妥昔單抗）和漿細胞（如蛋白酶抑製劑）治療的一系列經驗，以期闡明這兩種B細胞系成分在腎小球疾病中所起的作用。特別是分析它們在ANCA相關性血管炎、SLE和抗體介導的移植排異反應等疾病中的作用，從而深入了解這些細胞的致病機制。儘管臨床前模型和臨床研究（不同種群及其他）有其局限性，但數據表明記憶B細胞和漿細胞分別代表自身免疫的兩個啟動因子，以多種形式參與到這些疾病中。雖然記憶B細胞和漿細胞似乎分別是ANCA相關性血管炎和抗體介導的移植排異反應中的關鍵因素，但SLE似乎是由兩種自身免疫成分同時介導的。這些研究成果為免疫介導的腎臟疾病的靶向治療提供依據。

在健康人群中，記憶B細胞和漿細胞（PCs）相輔相成，但又各自調節人體免疫記憶的不同部分1（見圖1）。體液免疫是許多自身免疫性腎病重要的發病機制。當B細胞識別（自身）抗原，在相應T細胞的介導下可以分化為短壽PCs、記憶B細胞和長壽PCs2。然而，在不同腎臟疾病中的具體機制尚不明確。

長壽PCs被認為是分化的最終形式。長壽PCs作為骨髓（BM）的固有細胞分泌高親和性抗體散布全身，而記憶B細胞3能夠以克隆和抗原特異性的方式快速增殖，並在抗原再次暴露時分化和再循環。總的來說，記憶B細胞和PCs通過兩道免疫防線來記憶過去的免疫反應，分別是通過長壽PCs產生抗體以及記憶B細胞介導動態免疫應答的體液免疫。這兩類細胞通過其穩定性和靈活性來維持足夠的B細胞系防禦。這種「雙啟動子」的B細胞系對不同的腎臟自身免疫性疾病的影響程度尚不完全清楚，但可能因疾病而異。

在此前期下，臨床上選擇性地針對CD20+記憶B細胞而非CD20- PCs的治療為我們提供了很有趣的經驗（圖2A）。例如，在ANCA相關的血管炎（AAV）和特發性膜性腎病（IMN）中對利妥昔單抗的反應。相比之下，SLE並沒有對CD20靶向治療作出同樣令人信服的反應。在慢性抗體介導的排異反應（ABMR）中應用PC靶向製劑（如蛋白酶抑製劑bortezomib）有效，而應用利妥昔單抗的證據較少4。目前，更多選擇性免疫靶向治療的數據表明，在不同的自身免疫性疾病中，記憶B細胞和PCs的致病性有所不同（近期綜述5），應提高我們對疾病的個體化認識。

本文主要就B細胞靶向治療（如抗CD20治療）及針對腎臟自身免疫性PC成分的靶向治療的臨床使用進行總結。

記憶B細胞和PCs的誘導

不同PC亞型的誘導途徑不同（圖1）。首先，B1細胞系（主要是在小鼠身上進行研究，在人類中缺乏一個明確的表型），它可以形成短壽PCs併產生多聚反應IgM，用於即刻防禦。其次，B2細胞系以非T細胞依賴的方式（即所謂的邊緣區B2細胞）形成短壽PCs，例如通過非T細胞依賴的抗原如肺炎球菌莢膜多糖的刺激，主要分泌低親和性的IgM抗體6，7。此外，通過生髮中心同源T細胞的激活，B2細胞成為長壽PCs和記憶B細胞的主要來源8。長壽PCs的產生分兩個步驟：首先，濾泡外反應導致活化的短壽B細胞的產生，其中一些細胞重新進入B細胞濾泡，並經T細胞依賴的途徑成為漿母細胞；隨後，漿母細胞隨血流移動，並以長壽PCs形式主要停留在骨髓龕，也可能在炎症組織中9，10。是否有少量骨髓記憶PCs可以不依賴於T細胞而被誘導尚無定論11，12。生髮中心反應是一種時間調節的發育轉換模式：首先產生記憶B細胞，隨後是具有更強親和力的長壽PCs13。長期以來，人們一直認為，記憶B細胞也可以在依賴T細胞而不依賴生髮中心的情況下產生14，這一點目前已被實驗證實。B細胞分化路徑如圖1所示。以上大部分數據都來自於臨床前模型，還需要進一步明確在特定的自身免疫情況下哪些分化途徑和B細胞亞群參與其中。

記憶B細胞

記憶B細胞的定義是指在初次接觸抗原後尚未出現增殖，繼而抗原缺乏，當再次暴露於同種抗原時，即出現更快更強烈的反應的細胞15。與固定的PCs不同，記憶B細胞持續地在體內循環並尋找抗原；且它們在不同的淋巴器官之間表型相同，不依賴於脾臟或扁桃體而存在3。

大多數但不是所有的記憶B細胞都經歷了類型轉換重組。其中具有代表性的是IgM到IgG的轉換，並發生IgV基因的體細胞高頻突變作為以往T細胞應答的標記16，17。IgD表達缺失(IgD-)的B細胞是發生了類型轉換重組的B細胞。轉換後的記憶B細胞在T細胞依賴的生髮中心反應過程中發展13。除Ig亞型B細胞受體(BCR)表達外，還發現了其他表型B細胞的標誌類型。在健康人群，CD27表型是記憶B細胞的通用標記。

與通過親和力成熟和體內超突變BCR基因誘導的na?ve B細胞相比，記憶B細胞的BCR表現出與免疫抗原更高的親和性18。記憶B細胞是T細胞依賴而非生髮中心依賴產生的，但它並不表現為體細胞的超突變，因此也沒有成熟親和力19。在獲得性免疫反應後，記憶B細胞必須抑制其激活程序，並在靜止狀態下休息很長一段時間，以維持其記憶能力20。在抗原活化作用下，記憶B細胞被激活，可以通過重新進入生髮中心來分化成PCs或進一步成熟21。記憶B細胞在免疫反應過程中的演變，以及靜止的記憶B細胞如何避免不受控制的激活，其免疫和自身免疫機制仍不清楚。

值得注意的是，循環記憶B細胞異常在慢性免疫性疾病22，23的患者中有所報道：如SLE2224、風濕性關節炎（RA）25或HIV感染26。在這些情況下，發現了增強的CD27-IgD-B細胞和CD27-IgD- 聯合表達CD95+27、CD21low28或脾臟細胞內酪氨酸激酶Sykhigh29。，這些異常可能是過度活化的免疫系統造成的，表現為B細胞分化增強，但尚不清楚它們是由生髮中心反應的不完全、濾泡外活性的增強和/或非T細胞依賴的B細胞活化增強有關。一般來說，這些細胞具有B細胞記憶的特徵（如突變的IgV基因）、表達共刺激分子或缺乏作為記憶B細胞的功能特徵的活化ABCB1轉運體。目前尚不清楚這些B細胞記憶的異常是否是發生自身免疫反應的原因或是過度免疫活躍的結果。

在SLE、AAV和ABMR中，T細胞依賴的記憶B細胞誘導作用可以從數據中得出，包括Ig轉換、自身抗體高頻突變特徵的分子數據30-32以及病變組織中生髮中心樣結構的組織學數據中得出33，34。

漿細胞（PCS）

PCs的作用是通過連續產生高親和力抗體維持血清抗體水平，並優先在骨髓中進行。只有少數的漿母細胞來自於生髮中心，並通過血流遷移形成記憶PCs9。對於來源於PC的長壽PCs來說，發現合適的可溶性或不溶性（龕）生存條件很重要，而PCs的生髮中心後選擇過程尚不可知。長壽PCs，也稱為記憶PCs，在競爭結束後，在健康機體的骨髓中尋找最佳生存條件，並分化為早期B細胞。

作為PC的直接前體，漿母細胞在開始向骨髓遷移時表達C-X-C趨化因子4 （CXCR4）35並下調CXCR5和CXCR7。骨髓龕由表達白細胞介素12 （CXCL12）（CXCR4的配體）和血管細胞粘附蛋白1（VCAM1）的基質細胞組成36。其他細胞類型，如巨核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞，有助於產生生存因子，如增殖誘導配體（APRIL）、B細胞活化因子（BAFF或BLyS）、IL-6，以及粘附分子37-39。在骨髓中可用的龕數量或容量有限且可作為血清Ig水平的調節因子。近來，是否存在一個生理的或細胞類型相關的功能性骨髓龕尚在爭論中40。

除了骨髓，其他組織也可以在慢性炎癥狀態下提供活化的龕。這些龕在炎症痊癒後消失41-43。一度認為這些活化的龕幾乎都是高親和力的成熟PCs，但是其它研究認為未成熟的PCs也可成為活化的龕44，45。最近的數據表明在人類骨髓中的PCs存在異質性。也就是說，在人類骨髓中存在具有不同表型(CD56+、HLA-DRnegtive、CD44negtive等)的穩定的、高度分化的CD19-PC亞型和較不成熟的CD19+PC亞型，在骨髓PCs中可進一步分化46。這提示PC在骨髓中進一步分化的可能性。這些人體骨髓中的PC亞型已經被確認47，48。由於CD19-PCs通常在人類骨髓中富集，也存在於自身免疫組織中，包括腎移植排斥反應46，因此需要進一步闡述其誘導和/或維持自身免疫的作用。值得注意的是，最近有人提出了T細胞在骨髓中的潛在作用。在CD11c+骨髓細胞中，調節T細胞（Treg）與PCs共享一個特定的龕，並且可能通過CTLA-4調節PC的生存49。這表明T細胞的這些遠未發現的功能決定了PCs的生存方式，需要進一步的研究。

動物模型

SLE的不同動物模型，兩種AAV條件（髓過氧化物酶[MPO]或蛋白酶3），以及ABMR可以為B系細胞的作用提供證據。這裡對T細胞和相關自身抗體50-52的分析為B細胞的活化發生提供了基礎。然而，B細胞不依賴於PC產生自身抗體的特殊作用僅在狼瘡模型中得到了明確的證實52，53。表1和2總結了在AAV、狼瘡性腎炎和ABMR中B細胞和PC相關的動物模型的關鍵特徵和優缺點。

人類疾病中靶向記憶B細胞和靶向記憶PCs

基於在記憶B細胞和PCs上的某些特定表面標記物表達的不同，臨床上選擇性使用靶向藥物成為可能。除了以上討論的表面標記物外，記憶B細胞表面還會表達成熟B細胞所表達CD19、CD20和CD22。而PCs則有更大的區別，表現為CD20和CD22的表達缺失、CD19的下調和CD38以及 CD138的表達8。記憶B細胞表達3個B細胞因子受體，BAFF受體（BAFF-R）、跨膜激活劑和CAML交互器（TACI）以及B細胞成熟抗原（BCMA），而PCs僅表達微量的BAFF-R和TACI，但通過BCMA接收生存信號。通過這些受體可接收來自於BLyS/BAFF和APRIL 的不同信號。我們將概述對PCs或（記憶）B細胞有影響的藥物。

傳統的免疫抑製劑

雖然許多藥物對B細胞亞群有作用，但未增殖的記憶B細胞對常規免疫抑製劑（如環磷醯胺）54和霉酚酸酯（MMF）55(圖2B)更有抵抗力。此外，傳統的免疫抑製劑可以充分抑製漿母細胞和短壽PCs的產生，抑制增殖的藥物對非分裂增殖的記憶PC無效56。

糖皮質激素

糖皮質激素干預基因組和非基因組作用的免疫應答的多個環節，但主要通過阻斷轉錄因子抑制細胞因子的轉錄。這就可以抑制某些特定的ILs，從而使T細胞（IL-2）和嗜酸性粒細胞（IL-5）耗竭，阻斷巨噬細胞（IL-1,TNF-a）功能，並增加了從骨髓和中性粒細胞遷移到炎症部位的中性粒細胞釋放57。我們對糖皮質激素對B細胞的具體作用知之甚少。有人認為，B細胞不會受到類固醇的顯著抑制，而Ig水平也只是略有下降58。然而，大劑量糖皮質激素會影響PCs並且已經廣泛用於骨髓瘤的治療，特別是地塞米松。最近的來自於兒童激素敏感性腎病綜合征的數據顯示，在糖皮質激素治療下，B細胞數量下降，特別是在糖皮質激素治療中斷後，外周記憶B細胞還進一步下降59。在自身免疫溶血性貧血的患者中，長期的皮質類固醇激素治療下，脾臟生髮中心的B細胞和循環中的漿母細胞在很大程度上受到抑制60。

抗CD20單克隆抗體

抗CD20單克隆抗體，如1型抗體利妥昔單抗（rituximab）、奧法木單抗（ofatumumab）和ocrelizumab，主要是清除外周血中的B細胞，包括來自外周血並不總是存在於骨髓61、淋巴結62或滑膜63的記憶B細胞。CD20-pro-B細胞和PCs並不是這些抗體的標靶(圖2A)，但它們會導致漿母細胞和短壽PCs生成受到影響。這些單克隆通過多種機制起作用，包括抗體依賴的細胞毒性、補體依賴的細胞毒性和凋亡誘導64。新型2型單克隆抗CD20抗體，如obinutuzumab (GA 101)，主要通過誘導細胞死亡，引起較強的、持久的B細胞耗竭，目前正在自身免疫性疾病中進行研究65。

靶向B細胞生存因子

細胞因子可通過幾種途徑靶向間接影響B細胞和PC生存。一種是阻斷BAFF或相關的細胞因子APRIL(圖2B)。這些細胞因子與B細胞上表達的三種不同受體結合在一起：BAFF-R、TACI和BCMA。BAFF-R完全與BAFF結合66，而細胞因子可以與TACI和BCMA結合67。APRIL與BCMA的結合對於PCs的生存至關重要68，而記憶B細胞則不依賴於這些生存因子69，70。在過去的幾年裡，一些針對BAFF/BLyS和APRIL軸的生物製劑被研發出來，包括belimumab、tabalumab、atacicept和blisibimod。belimumab與可溶性的BAFF結合，並被批准用於治療SLE71。tabalumab是一種人的mAb，而blisibimod是融合多肽類蛋白，均可阻斷BAFF的生物活性72-74，但由於臨床試驗療效不佳，在SLE治療中tabalumab的研發被取消了。atacicept是一種TACI-Ig融合蛋白，可以同時阻斷BAFF和APRIL75。迄今為止，這些化合物對PCs的作用通過下調所有Ig類型而被證實，但對記憶B細胞的作用主要局限於周圍血液相應的早期增殖76，77。

蛋白酶抑製劑

蛋白酶抑製劑對有大量內質網應激的高分化PCs具有典型作用。它們選擇性抑制26S蛋白酶78，79，這種蛋白酶是降解泛素蛋白所必需的80。它們的細胞毒性作用可導致內質網中錯誤摺疊蛋白的聚集、激活末端開放的蛋白反應從而引起細胞凋亡81，並阻止核因子活化B細胞k輕鏈增強子（NF-kB）的活化，後者對PC的生存至關重要82。關於蛋白酶抑製劑，最早的數據來源於多發性骨髓瘤，但其對非腫瘤細胞也有毒性作用83。此外，產生大量蛋白的細胞，如PCs，容易受到蛋白酶抑製劑的影響84。bortezomib是應用最廣泛的蛋白酶抑製劑，用於治療套細胞淋巴瘤和骨髓瘤85。bortezomib的主要局限性是嚴重的神經毒性，發生率高達30%，可導致治療中斷86，這一副作用的發生率在新一代合成藥物carfilzomib87和delanzomib88中均有所減少。

抗CD38

單克隆daratumumab具有針對CD38的靶向作用，它在短壽PCs、長壽PCs和骨髓瘤細胞表面高度表達89，在淋巴或髓樣細胞以及其他組織中低表達90。基於兩項研究91-93，daratumumab單葯治療已被批准用於治療難治性多發性骨髓瘤。此外，daratumumab聯合經典治療方案已顯示出良好的有效性94，95和安全性96。儘管如此，仍有不少不良反應出現（71%）：包括咳嗽、支氣管痙攣和呼吸困難93。這種抗體還沒有被應用於治療自身免疫性疾病的經驗，但它似乎可引起血漿細胞的嚴重損耗。

針對PC歸巢和生存的治療

最近一些針對某些PC歸巢/遷移相關的特定因子或干擾它們存活從而影響長壽PCs（近期綜述2）的研究正在開展，包括自體幹細胞移植97。臨床經驗非常有限。相比之下，記憶B細胞維持的外在和內在特徵遠沒有被充分認識。

臨床經驗表明：記憶B細胞和PCs在不同的腎小球疾病中的作用不同AAV

小血管炎，與抗中性粒細胞胞漿抗原的自身抗體有關，表現為血管的壞死性炎症，在血管壁上僅有少量或無Ig和補體沉積。是否缺乏Ig的沉積，可用來鑒別ANCA相關的腎小球腎炎（針對MPO或蛋白酶3）和免疫複合物介導的腎小球腎炎，例如狼瘡腎炎98。在AAV患者的人類腎臟樣本中，發現了IgD-B細胞簇形成的生髮中心樣結構，而CD138陽性的血漿幾乎不存在99。在炎症的腎臟組織中存在的T細胞大多屬於一個老化的記憶T細胞群，而循環中的記憶T細胞數量減少，表明它們向腎臟遷移100，101。

有研究在AAV患者中觀察周圍B細胞亞群的異常變化。這裡的記憶B細胞在活動性疾病的患者中減少102，可能是B細胞遷移到炎症部位或分化為PCs的原因所導致。恢復過程中，B細胞水平同時上升。有報道稱存在調節性B細胞失衡現象，這是一些能合成IL10產生的B細胞亞群，而IL10是一種能夠抑制T細胞的細胞因子103。這些調節B細胞在AAV患者體內水平下降。利妥昔單抗治療中發現，調節B細胞的下降可以預測疾病的複發103，104。在B細胞耗竭後，記憶B細胞的總量與疾病活動或爆發時間無關104，而CD38++外周PC和B細胞的活化與活動性ANCA相關性血管炎相關105。

利妥昔單抗的抗CD20治療已在臨床研究的基礎上獲得批准用於誘導緩解106，107，同時也被證實在維持性治療中的作用108，特別是難治性疾病或環磷醯胺無效的患者109。由於ANCA具有滴度特異性雖然並非總是與疾病活動程度相關，但採用利妥昔單抗治療可以顯著降低ANCA滴度，甚至優於環磷醯胺。因此，ANCA可能是短壽PCs的產物110，這為自身反應性B細胞在AAV中的關鍵作用提供了依據。然而，利妥昔單抗對ANCA陰性的肉芽腫病和多血管炎患者同樣有效111，並且在炎症局部B細胞與T細胞和巨噬細胞比鄰而居，提示了兩者間在抗原表達、促進疾病進展方面存在可替代性。有關ANCA致病性的假設同時在一個病例中得到了證實，該病例抗MPO自身抗體的母嬰傳播導致在子代中出現了肺腎綜合征的血管炎112。而另一例中，在MPO-ANCA的母嬰傳播過程中沒有發生腎小球腎炎或血管炎113。在IMN中可以看見自身抗體滴度與治療反應更為直接的相關性，磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體滴度的下降可準確地預測蛋白尿的減少，並與蛋白尿的程度相關114。

在AAV中循環BAFF水平與疾病活動度相關，因此該細胞因子被認為是潛在的治療靶點115-117。目前正在進行的一項試驗是研究抑制BAFF在AAV患者中的作用：BREVAS研究正在評估belimumab與azathioprine聯合治療，作為在標準誘導方案緩解後維持治療的療效（臨床研究編號：NCT01663623）。這種方法基於假設：選擇性地阻斷增強的BAFF，可以減少ANCA產生的外周PCs，從而影響AAV活動度。一項進一步的研究COMBIVAS，在種假設的基礎上聯合BLyS / BAFF的阻斷劑和抗CD20：局部炎症部位的BLyS / BAFF可影響B細胞的清除，從而引起利妥昔單抗治療後引起的BLyS / BAFF反跳，歸因於B細胞的BAFF-R清除的減少，促進重組B細胞的再生。BLyS/BAFF抑製劑在IMN中也很有效，可在28周內顯著降低抗PLA2R抗體滴度 (臨床研究編號：NCT01610492)。

在AAV中，尚缺乏針對PCs的藥物治療經驗。Bontscho等118報道bortezomib可以通過在脾臟和骨髓中消耗MPO特異性PCs來抑制小鼠的抗MPO介導的壞死性新月體性腎小球腎炎。在一名AAV患者中也報告了蛋白酶抑製劑的良好療效119，但仍缺乏更大的經驗依據。

SLE

狼瘡性腎炎是SLE患者常見的嚴重器官損傷表現，占所有病例的50%120。在組織學上，它可以表現為腎小球、血管和小管間質的損傷，包括間質中出現的生髮中心樣結構。細胞因子介導的腎小球系膜細胞和原位腎小管間質巨噬細胞的活化促進了抗dsDNA、抗C1q、抗核抗體、和識別腎小球結構的抗腎小球抗體的沉積，所形成的免疫複合物進一步沉積損傷腎臟121，122。循環中中性粒細胞的活化與中性粒細胞腎小球細胞外沉積，也可引起腎臟的炎症反應。抗dsDNA抗體是狼瘡性腎炎的風險因子，在一些研究中對腎臟預後有負相關的預測作用123。除了存在典型的自身抗體外，不依賴於抗體的形式也參與了狼瘡的發病機制。狼瘡性腎炎活檢可見間質B淋巴細胞浸潤，並與T細胞和樹突狀細胞結合124-126，在生髮中心進一步分化。在這些聚集物中，T濾泡輔助細胞對於建立生髮中心並促進B細胞的活化和分化非常重要126。SLE患者的T濾泡輔助細胞增多，且程序性死亡1的表達與循環漿母細胞和抗dsDNA抗體相關127，128。這些三級淋巴結構的存在與活動性疾病中局部自身抗體的形成以及腎小管基底膜免疫複合物形成有關124。

所有這些數據表明，B細胞和T細胞的相互作用在狼瘡性腎炎中是至關重要的。除了B細胞異常（自身抗體和免疫複合物）外，持續活化的先天和獲得性免疫也起到重要作用。在這裡，T細胞為B細胞提供幫助，或對腎小球或小管細胞產生細胞毒性129。SLE的 T細胞關鍵特徵是它們可以減少IL-2產生，這與轉錄因子CREM-α調節的IL-17增強負相關。此外，IL-2作為Treg細胞的重要生長因子和存活因子，被發現在SLE患者中存在功能缺陷130。一些遺傳風險等位基因和表觀遺傳修飾改變了基因表達，而在SLE中某些特定T細胞亞群的功能似乎也發生了變化131。這些異常的T細胞反應可以導致SLE的B細胞缺陷。由於SLE發病機制中同時包含有記憶B細胞和T輔助細胞依賴的PCs的致病作用，異常T細胞活化可能是一個關鍵的環節。這種想法的證據非常少，但在最近的2期試驗中，正嘗試使用vocsporine治療狼瘡性腎炎132。另外，針對T和B細胞相互作用（圖3）的治療也很有吸引力。此外，在無腎臟損傷表現的SLE中使用低劑量IL-2133顯示出一些臨床療效，可引起Treg細胞在體外134和體內135的增殖。

CD20+特別是記憶B細胞的作用，在B細胞抑製劑如利妥昔單抗物的應用中顯得更為明顯。在多項研究中，利妥昔單抗治療後記憶B細胞亞群的重構預測了活動性病變的複發136，137。這一現象不僅在SLE中被觀察到，在類風濕性關節炎25，138和IMN患者中也存在，提示記憶B細胞參與這些疾病的發病機制。與AAV相比，自體抗體滴度的下降並不總能預測利妥昔單抗的治療效果139。在狼瘡性腎炎的試驗（LUNAR）中140，利妥昔單抗並沒有達到主要療效終點，部分原因與試驗設計有關。在難治性患者中的臨床經驗支持其有臨床價值141，142，因此美國風濕病學會143和歐盟抗風濕-歐洲腎聯合/歐洲透析和移植聯合學會144推薦其作為二線用藥。英國一項單中心研究145將利妥昔單抗與MMF聯合應用於新診斷的狼瘡性腎炎患者中，有相當大比例的患者在沒有使用口服糖皮質激素的情況下完全緩解。這項研究需要進一步確認治療的新發患者，現有的數據表明，單純抗CD20治療療效可能不理想。在這一部分人群中，需要PCs的共同參與。

在BLISS-52146和BLISS-76147的 3期臨床研究成功的基礎上，Belimumab已經被批准用於普通SLE的治療。然而，有關BAFF和APRIL的細胞因子水平與狼瘡活動性之間的相互關係，存在著相互矛盾的數據148。值得注意的是，這些研究發現了belimumab療效和自身抗體滴度下降具有相關性，提示針對PCs的靶向治療有效。雖然其他針對BAFF靶向的化合物，如tabalumab149，150或atacicept151同時可靶向APRIL，但仍缺乏令人信服的臨床數據，另外，對PCs的顯著作用受到關注，表現為Ig產生的明顯減少。PC相關細胞因子的選擇性抑製劑雖不能充分治療CD20+記憶B細胞，但可能會有更多的應用前景。在狼瘡性腎炎中B細胞耗竭和BLyS/BAFF抑制對PC活性的影響正在研究中，包括利妥昔單抗和Belimumab在狼瘡性腎炎中的研究（CALIBRATE）（臨床研究編號：NCT02260934）和在腎外狼瘡中的研究（BEAT-LUPUS研究）152。

研究優先在PC中進行。在狼瘡性腎炎的大鼠模型中，bortezomib減少短壽暫PCs和長壽PCs，使狼瘡樣腎炎的損傷明顯改善83。這些結果被Ichikawa153和Seavey154等人證實，他們使用毒性較少的蛋白酶抑製劑carfilzomib87和delanzomib88進行治療。在狼瘡性腎炎中的蛋白酶抑製劑臨床經驗僅限於bortezomib。Alexander等155報道了12例難治性SLE患者，包括6例腎炎患者。所有患者肌肉骨骼和黏膜的表現均有改善，腎炎患者的蛋白尿明顯減少。最近發表的一項研究報告顯示，5例狼瘡腎炎患者中有3例肌酐水平下降156。關於bortezomib用於SLE患者的安全性和有效性的2期臨床研究正在進行（臨床試驗，臨床研究編號NCT02102594）。在狼瘡性腎炎中，口服蛋白酶抑製劑ixazomib的1期臨床研究正在進行中(臨床研究編號NCT02176486)。儘管蛋白酶抑制通常被認為是一種PC靶向治療，它可以同時靶向PCs，也會影響其他免疫細胞155。狼瘡性腎炎與AAV的顯著性差異是，有效的B譜系治療需要同時靶向記憶B細胞和PCs。

腎移植

在移植中，供體特異性抗體（DSA）可能是移植物損傷和失功的主要生物學原因157。他們的出現或者在移植前或者移植後，兩者均增加了移植失敗的風險158，159。DSA直接與移植物結合，通過補體活化和人Fcγ介導的細胞毒作用，引起局部炎症反應和組織損傷，並作為促進同種異體反應T細胞活化的調節素存在160-162。這些機制導致移植腎病的發生髮展，形成慢性ABMR的組織學特徵163。長壽PCs持續產生循環DSA，在實質臟器移植受體中可檢測到循環DSA，與不良的預後相關164。在預先致敏的個體中，如再次移植，靜止的記憶B細胞可以被重新激活。最好的避免移植腎病的風險管理包括：沒有預先存在DSA的移植159和避免移植與HLA的不匹配，特別是2類HLA不匹配是存在DSA的一個強預測生物標誌物165。誘導DSA需要B細胞與抗原特異性CD4 T輔助細胞的相互作用。移植前存在的記憶T細胞與不良的移植預後有關166，167。免疫治療根除DSA的關鍵目標是清除ABMR和致病性PCs生產DSA。治療方法包括血漿置換和免疫吸附直接清除DSA，靜脈注射丙球進行免疫調節168，應用利妥昔單抗降低PC前體，以及採用蛋白酶抑製劑靶向PCs治療169。腎臟和同種異體骨髓聯合移植也旨在減少PCs和誘導機體耐受性，而不需要抗排異治療170。

利妥昔單抗的B細胞定向治療在急性ABMR治療中似乎部分有效，但在慢性ABMR中無效171。Jackson等人172的研究比較了採用或不採用利妥昔單抗進行脫敏的患者體內DSA水平，發現了關於機體長壽PCs的有趣現象，以及利妥昔單抗作為PC前體對相關B細胞的干擾作用。他們發現DSA的降低更明顯，同時DSA存在更持久，最可能是由難治的長壽PCs造成的，而DSA滴度的差異可歸因於記憶B細胞正在向PCs轉分化。

腎臟移植可以為組織免疫學提供全面的解釋。正如在其他腎小球疾病中一樣，在腎移植物中也發現了三級淋巴結構173。在三級淋巴結構中，我們觀察到活化的記憶CD4+T細胞增加和T調控子集（IL-10產生Tr1細胞和Foxp3陽性調節T細胞）的減少174。在腎移植物中也發現了富含PC的浸潤物，它們的產生與兒童同種異體移植失敗的風險增加有關175。然而，在成人中，有關富含PC的浸潤物的數據十分有限176-178。針對PC，蛋白酶抑製劑已經被納入治療方案中。在慢性移植腎病模型中，bortezomib在骨髓中降低了抗體滴度和減少了PCs179。在兩個運用bortezomib治療體液排異反應的患者的骨髓提取物中表達，也觀察到了PCs的表達減少180。幾個小的病例系列報道了bortezomib治療對移植物存活、腎功能和DSA水平的影響。總的來說，患者的表現為DSA水平下降和難治性患者腎功能的穩定181。BORTEJECT研究（臨床研究編號NCT01873157）182，TRIBUTE研究（臨床研究編號NCT02201576），以及在腎移植術後BM-MSCs對慢性AMR的研究（臨床研究編號NCT02563340），將評估bortezomib對慢性ABMR的臨床價值。

值得注意的是，BAFF水平與移植腎病的發生有關183，並且對ABMR有增強作用184，因此BAFF靶向治療似乎是一個有吸引力的選擇。然而，一項關於tabalumab脫敏的研究並沒有發現DSA的顯著降低185，這可能提示長壽PCs是一個關鍵挑戰。採用belimumab進行移植前脫敏和移植中治療的研究正在進行中(臨床研究編號NCT01025193)。一種新的方法可以在高敏患者脫敏治療中降低HLA抗體水平，它採用從鏈球菌（IdeS）中衍生而來的肽鏈內切酶，可以將IgG裂解為F(ab』)2和Fc片段。IdeS導致了IgG的徹底缺陷，這使得它在慢性ABMR的長期應用中顯得缺乏吸引力186。然而，早期在腎移植中使用IdeS的臨床經驗提供了額外的證據，證明針對自體反應的PCs治療是 ABMR靶向治療的關鍵。

結論

很多臨床前模型均支持B系細胞在腎小球疾病中的作用，但並未反映出人類疾病的複雜性。對人類疾病的干預揭示了B細胞和長壽（記憶）PCs在機體中的作用。在這裡，現有的數據支持在AAV和IMN中B細胞（記憶和活化的B細胞）起了關鍵作用，而長壽PCs是慢性ABMR的致病因素，狼瘡性腎炎則似乎在B細胞和PCs的雙重影響下（圖4）。因此，記憶B細胞和PCs的不同免疫病理作用也可能與不同的T輔助細胞異常相關，這一觀點仍需進一步證實。