老年骨質疏鬆性骨折的康復治療

摘要

隨著我國老齡化進程的不斷加速，老年骨質疏鬆性骨折的發病率隨之攀升，已引起世界範圍內的廣泛關注。本文就老年骨質疏鬆性骨折的相關內容進行綜述，包括流行病學、病因及發病機制，重點介紹其康復治療，總結了藥物治療、運動療法、物理因子治療及矯形器應用的相關研究進展。

隨著世界人口老齡化程度日益加深，骨質疏鬆症（osteoporosis，OP）的發病率逐漸升高，現已躍居世界常見疾病的第6位[1-2]。統計數據顯示，以骨密度T值低於-2.5 SD為診斷標準，我國大陸地區40歲以上人群OP發病率為19.74%，約有1.12億患病人群[3]。60歲以上的老年人OP發病率為59.8%[4]，80～90歲年齡段女性OP發病率高達（76.74±5.28）%，男性為（39.78±15.09）%[3]。隨年齡增加，OP患病率逐漸上升，男性與女性的每10年OP增長率分別為15%和20%[5]。OP引起的骨折為骨質疏鬆性骨折（osteoporotic fracture，OF），又稱脆性骨折（fragile fracture），一般指低於身高高度跌倒所致的骨折，它已成為老年人最主要的骨折類型[1，6]，因OP而發生骨折的發病率高達20%[4]，給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔。

一、OF的好發部位

老年OF的好發部位主要包括脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端及足踝部等，其中以脊柱壓縮性骨折發病率最高[7]，好發部位為胸椎及腰椎[8]。髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折等，其不癒合率、致殘率及死亡率較高，老年髖部骨折1年死亡率為20%～30%，主要死於肺炎、壓瘡和靜脈血栓等併發症[9]。橈骨遠端骨折包括Colles骨折和Smith骨折，以Colles骨折最為常見，多因非暴力失足跌倒所致，常累及橈腕關節面，使腕關節喪失穩定性，造成腕關節和手指功能障礙。肱骨近端骨折主要為肱骨外科頸骨折，多由間接暴力引起，常合併肩關節脫位和大結節撕脫骨折。足踝部承受重量大、活動多，易發生骨折，致傷原因多為間接暴力，可並發踝關節脫位或下脛腓韌帶斷裂。

二、OF的影響因素及發病機制

大量研究表明，老年OF受多種因素的影響，如高齡、低體重、雌激素缺乏、種族、鈣缺乏、酗酒、嗜煙、缺乏運動、過多咖啡因攝入、皮質激素應用、基礎疾病、易跌倒傾向、低骨密度、脆性骨折史、骨折家族史、藥物影響（如抗凝葯、抗抑鬱葯、安眠藥、干擾代謝的藥物及免疫抑製劑等）及外在因素等[2，10]。60～80歲患者隨著年齡的增大，OF發病率明顯增加，90歲以上高齡患者因活動減少，其發病率反而降低；女性在圍絕經期和絕經期，因雌激素水平下降，OP及OF發病率均顯著增高；不良生活方式，如長期吸煙、酗酒等，可增加OF的發病率；糖尿病、慢性心力衰竭、繼發性甲狀腺功能亢進等可加重患者OP程度，提升腦血管意外、老年痴呆患者跌倒傾向，增加OF風險；外在影響因素包括氣候、季節變化及外力作用等，如彎腰用力、一般負重、非暴力跌倒，甚至在扭轉身體或者咳嗽時，也會發生OF[11-12]。另外，OF的發生與社會地位、經濟收入及骨組織的空間分布也有關係[11-13]。一項前瞻性研究表明，OF與骨密度（bone mineral density，BMD）相關，BMD每下降1 SD，OF的風險增加1.5～3.0倍[4]，絕經後女性一旦發生椎體骨折，其他椎體在1年內發生骨折的可能性為20%，其再發脊柱骨折和髖部骨折的風險分別增加5倍和3倍[4]。

正常人體骨骼由骨小梁組成，它們縱橫交錯形成骨結構。當外力作用於骨的某一個部位時，產生壓縮力。如果作用在椎體則通過椎間盤傳導至椎體終板，由骨小梁中心向四周擴散，在椎體內部形成應力。假設應力超過骨小梁能承受的強度，骨小梁的結構就會破壞，失去穩定性，局部的裂隙進一步發展導致椎體骨折。OP患者的骨小梁表面密度下降、形態結構破壞，在一定的壓縮力作用下，骨小梁結構失穩，易出現局部破碎斷裂，發生骨折[14]。

三、OF的康復治療

（一）藥物治療

藥物治療包括緩解骨折疼痛和抗OP治療。緩解疼痛可採用消炎鎮痛類藥物。抗OP藥物包括鈣劑、維生素D、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調節劑、雙磷酸鹽類、特立帕肽、氟化物、鍶鹽、狄諾塞麥等。鈣劑和維生素D類藥物的聯合應用是世界衛生組織（world health organization，WHO）規定的OP治療基礎用藥，已列為骨營養補充劑[11，15-16]。降鈣素可抑制破骨細胞活性，阻止骨質溶解和鈣的丟失，對骨腫瘤和OF引起的疼痛有一定作用[11，17]。雌激素替代治療曾是治療絕經後OP的重要方法之一，但有研究發現雌激素長期使用會導致乳腺癌、腦卒中和心臟病的危險性增加[18]。因此應用時應嚴格掌握治療的適應證和禁忌證，在絕經早期開始應用（60歲以前），給予最低有效劑量，並同時進行定期安全性檢測（重點是乳腺和子宮）[16]。選擇性雌激素受體調節劑是一類人工合成的非激素製劑，其特點是可與雌激素受體結合，選擇性地作用於不同組織的雌激素受體，在不同靶組織分別產生類雌激素或抗雌激素作用[16]，防治OP的同時不增加乳腺癌的發生率[19]。雙磷酸鹽類藥物可增多骨小梁、增加骨密度及增強骨的力學性能，應用的同時需行鈣劑補充[11]。特立帕肽是一種相對較新的抗OP藥物，它是甲狀旁腺素類似物，首個被應用於治療OP的合成代謝類藥物。研究顯示應用特立帕肽治療多椎體OF，可增加骨密度，改善患者肺功能、緩解骨折疼痛[17]。氟對骨有高度親和性，可取代羥磷灰石形成氟磷灰石，增加骨強度。氟可刺激成骨細胞有絲分裂，增加成骨細胞數量和活性，促進骨形成。低劑量或緩釋氟同時加服鈣劑、可降低OP椎骨骨折的發生率[19]。鍶鹽代表藥物雷奈酸鍶既能抑制骨吸收又能促進骨形成，是具有雙重作用的抗OP藥物[19]。狄諾塞麥是抗RANK配體單克隆抗體的代表產品[16]，可抑制破骨細胞分化，減少骨吸收，其作用類似於骨保護素[19]。另外，OF患者出院後堅持服用抗OP藥物，對預防再次骨折有一定作用。第一次骨折後堅持抗OP治療的患者比不堅持者發生再次骨折的間隔時間要長[20]。

（二）運動療法

運動療法可增強骨密度，對OF具有良好的治療作用[21-26]。根據具體情況選擇合適的運動部位、方式、強度。主動運動具有改善肌力、增強關節活動範圍、改善肌肉協調性的作用[27]。被動運動可放鬆肌肉，牽伸攣縮肌腱及關節囊，恢復和維持關節活動度。當患肢沒有足夠力量完成主動活動時，可利用其它力量來輔助活動，即助力運動。

脊柱壓縮性骨折患者採用俯卧位休息可放鬆腰背部肌群，卧床時建議進行主被動運動。制動會加重OP，並易引起併發症，所以只要情況允許應早日進行坐位、站位練習，一般骨折後2～3 w腰背疼痛減輕後即可開始逐步進行練習[28]。脊柱壓縮性骨折的運動治療非常重要，應及早進行，主要是腰背肌、臀肌、腹肌的等長運動訓練，可進行過伸運動，但禁止屈曲運動，以免加重病情或引發椎體再次骨折[28]。橋式運動是鍛煉腰背肌力量的經典運動，徒手雙側橋式運動是常見的運動方法。具有防壓瘡、強化骨盆帶、提高下腰部核心肌群及軀幹的穩定性及增強腰背肌肌力的作用[29]。卧位坐起時應保持軀幹在伸直位[14]。骨折早期（一般指傷後2 w內）的抗阻運動只可在非骨折部位進行，呼吸訓練和背部肌群肌力訓練應同步進行[9]。關於女性椎體OF治療方式的選擇，有學者經長期隨訪發現，椎體成形術與保守康復治療效果相同[30]。另有研究顯示，6個月以上的腰背肌訓練，可減輕OF椎體成形術患者的疼痛，改善功能[31]。患者應進行動靜態平衡的康復訓練，減少跌倒發生概率[32]。

髖部OF患者過度保守治療，尤其是長期卧床，往往會導致包括便秘、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等一系列併發症，大大降低患者的生活質量[1]。因此股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，除部分存在手術禁忌不宜手術者考慮保守治療外，大部分建議接受手術治療，如髖關節置換或內固定術等，堅固內固定和患者早期活動是標準的治療方法。手術重建骨性連接後，應使骨本身可承受明顯的負荷[1]。合理的早期活動及負重對康復極為重要[33]，術後第1～7天的康復重點為肢體肌肉控制力的恢復，可進行關節活動範圍及肌力練習[34]。卧位屈伸踝關節和收縮股四頭肌可促進血液循環、消除腫脹、防止肌肉萎縮和關節僵硬。負重訓練應使患者在有保護的情況下堅持免負荷—部分免負荷—全負荷原則，使患者逐步完成坐、站立位訓練、步行訓練、站立位的負重訓練等[1]。訓練過程中應注意步態的正常化、身體的平衡及協調性訓練。患者活動量的增加可加重患肢腫脹，因此應注意抬高下肢，增加休息期，穿戴加壓彈力襪，並用冰袋包裹腫脹區域[34]。

橈骨遠端骨折急性期主要進行主動等長運動或助力運動，恢復期主要為漸進抗阻運動，並逐步進行握拳及腕關節活動範圍訓練[1，14]。肱骨近端骨折術後運動原則與橈骨遠端骨折相同，急性期一般只做非骨折部位的運動，恢復期做骨折部位的等張抗阻運動[1]。

運動治療時應注意切忌使用暴力，早期行患肢的功能鍛煉，把握好卧床時間和功能鍛煉的程度，以防止卧床引起系列併發症及過度功能鍛煉引起新損傷。椎體骨折應避免過度屈伸的等張運動，部分患者因OP嚴重，骨折處固定強度較差，不宜過早負重，否則會造成骨質被堅硬的內固定物切割穿透，內固定物鬆脫而導致手術失敗[1，11]。

（三）其他方法

老年OF可根據具體情況在骨折部位選用微波、超短波、短波、激光、水療等物理因子治療，達到防治感染、消炎止痛、改善局部血液循環、促進骨折癒合及血腫吸收的目的，另外也有預防深靜脈血栓形成、減少瘢痕和組織粘連、改善肢體功能的作用[1，35]。

椎體OF導致脊柱變形者或為預防脊柱變形可使用脊柱過伸矯形器[1]。Knight-Taylor矯形器可有效使椎體壓縮性骨折患者保持靜態和動態平衡，減少跌倒頻率，但會限制嚴重椎體OF患者對運動方向的控制[36]。髖部骨折術後可應用的矯形器包括髖外展矯形器、坐骨結節減重矯形器等，起到固定及分擔重力負荷的作用[1]。

骨折後患者易產生焦慮、抑鬱等不良情緒，因此有效的心理康復也同樣重要，應做好心理輔導，幫助患者樹立信心。可綜合運用支持性心理治療、行為療法、認知療法、社會技能訓練及生物反饋療法等多種心理治療方法，必要時可採用藥物治療，改善患者不良心理狀態。此外，患者的相關併發症也應積極治療。如便秘患者可利用肛門牽張技術、神經阻滯技術緩解肛門括約肌痙攣；通過藥物調整腸道神經控制、潤滑肛門；調整飲食結構改變糞團性狀；應用電刺激、腹部按摩增加腸道蠕動力等。出現壓瘡的患者可通過減輕相應部位受壓、局部換藥、光療、超短波治療等方法緩解。泌尿系統感染、墜積性肺炎患者應積極控制感染，可適當採用理療，墜積性肺炎患者還應進行咳痰訓練[1]。按摩、本體訓練等也利於患者的康復[9，37]。中醫藥方面，葯枕、針灸、太極拳、口服及外敷中藥療法治療OF都取得了一定療效[38-39]。飲食方面患者應注意營養，多食用高鈣食品，如牛奶、魚蝦、豆製品食物等，對預防OP具有非常重要的作用。堅持科學的生活方式，如多接受日光浴、不吸煙、不飲酒、少喝咖啡濃茶及含碳酸飲料、少吃糖及食鹽等[2]。另外，可對患者居住環境進行改造，方便患者行動，降低跌倒概率。推薦患者使用合適的日常生活工具或步行輔助裝置，指導患者避免再次損傷，如指導椎體OF患者如何提起重物等。

總之，老年OF患者再次骨折的發生率高[40]，患者不應只依靠手術、藥物或只注重某一方面的康復治療，而應進行多學科的全面康復[41]。另外，應通過開展高危人群篩查、健康教育、改善老年人居住環境等措施，積極預防老年OF初次和再次發生。

參考文獻（略）

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