腹膜透析相關感染的防治指南
來源丨中華腎臟病雜誌2018年2月第34卷第2期
作者丨中國腹膜透析相關感染防治專家組
腹膜透析相關感染的防治指南
前言
腹膜透析（腹透）相關腹膜炎是腹透患者最常見的併發症之一，也是導致腹透患者技術失敗的主要原因。此外，腹膜炎顯著增加腹透患者住院率和病死率[1-5]。嚴重腹膜炎可導致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是長透析齡和老年腹透患者。隨著腹透導管連接及相關技術的提高，腹膜炎發生率已大幅下降，但仍然是制約腹透發展的主要原因。國外腹透中心報道腹膜炎發生率為0.06～1.66次/病人年[6]，我國大型腹透中心報道為0.14～0.17次/病人年[7-11]。因此，腹透相關腹膜炎的規範化診治仍然是推進腹透事業的重要環節。
近30 年來，國際腹膜透析協會（ISPD）先後8 次制定和更新了腹透相關感染診治的建議和指南[12-13]。新近頒布了《ISPD 腹膜炎預防與治療建議：2016 年更新》[13] 和《ISPD 導管相關感染的建議：2017 年更新》[14]。中國腹透相關感染防治專家組借鑒國際指南，結合我國腹透患者特點，制定符合我國實際情況的腹透相關感染診治指南，用於指導我國腎科醫生的腹透臨床實踐。
本文分為四個部分：
第一部分：腹透相關腹膜炎的定義、臨床表現、診斷、鑒別診斷和原因評估；
第二部分：腹透相關腹膜炎的初始治療和後續治療；
第三部分：腹透導管出口處及隧道感染；
第四部分：腹透相關感染的預防。
證據來源
本指南的支持證據來源於Embase、Medline、PubMed、循證醫學資料庫（包括CDSR、DARE、CCTR 及ACPJournal Club）、OVID 平台資料庫、Springer?Link、ElsevierScience Direct 電子期刊、中國生物醫學文獻資料庫（CBM）、中國期刊網全文資料庫（CNKI）、萬方數據資源系統和中文科技期刊全文資料庫（VIP）的相關文獻，檢索關鍵詞為：腹膜透析相關腹膜炎（peritoneal dialysis?relatedperitonitis）、治療（treatment）、指南（guideline）、系統評價（systemic review）、Meta 分析（meta?analysis）、隨機臨床試驗（randomized clinical trials，RCT），檢索時間截至2017 年6月。
第一部分腹透相關腹膜炎的定義、臨床表現、診斷、鑒別診斷和原因評估
一、腹透相關腹膜炎的定義和術語[13]
腹透相關腹膜炎的定義：腹透治療過程中，由於污染、腸源性感染、導管感染及醫源性操作等原因，造成致病原侵入腹腔，導致的腹腔內急性感染性炎症。
再發（recurrent）：上一次腹膜炎治療完成後4 周內再次發生，但致病菌不同。
複發（relapsing）：上一次腹膜炎治療完成後4 周內再次發生，致病菌相同，或是培養陰性的腹膜炎。
重現（repeat）：上一次腹膜炎發作治療完成後4 周后再次發生，致病菌相同。
難治腹膜炎（refractory）：規範的抗生素治療5 d後，癥狀無改善且透出液未轉清亮。
導管相關腹膜炎（catheter?related peritonitis）：腹膜炎與出口處或隧道感染同時發生，致病菌相同或其中一處培養陰性。
二、腹透相關腹膜炎的臨床表現
（一）臨床表現
腹透相關腹膜炎的常見臨床表現為腹透透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發熱，腹部壓痛和反跳痛。老年患者可僅表現為腹透透出液渾濁和低血壓，而腹痛和腹部體征（壓痛及反跳痛）不突出。嚴重的腹膜炎患者可出現高熱、血白細胞顯著升高以及低血壓或血壓值較基礎血壓明顯下降等膿毒血症或感染性休克的表現。
（二）實驗室及輔助檢查
對臨床疑診為腹透相關腹膜炎的患者應立即完善相關檢查。透出液白細胞計數、分類以及微生物培養對於腹透相關腹膜炎的診斷尤為重要。
1. 透出液標本的留取：腹透患者透出液渾濁或腹痛，首先應考慮患者是否發生腹透相關腹膜炎，應及時留取第1 袋渾濁透出液並在6 h 內送檢，包括白細胞計數和分類、革蘭染色及病原學培養。盡量避免留取標本前使用抗生素。留取過程中注意避免污染。若不能立即送檢，應將待檢透出液存放於4℃冰箱中冷藏，已接種的培養標本應保存在室溫或放置於37℃中進行孵育。如患者就醫時為干腹，或未能及時留取第1 袋渾濁透析液時，需注入1 L透出液至少留腹1～2 h，再引流留取標本送檢。
2. 透出液白細胞計數和分類：透出液白細胞數受留腹時間長短的影響。對於自動化腹透（APD）或透出液留腹時間較短的患者，即使白細胞絕對數小於100×106/L，若多形核中性粒細胞百分比大於50%，仍需考慮腹透相關腹膜炎，應進一步完善檢查以明確診斷。有時透出液白細胞絕對數大於100×106/L，但中性多形核白細胞百分比小於50%，需重複檢查以確定診斷。
3. 透出液塗片革蘭染色：取透出液50 ml 離心，沉渣塗片行革蘭染色，有助於判斷病原菌是革蘭陽性菌、革蘭陰性菌或是真菌。
4. 透出液微生物培養：及時準確的微生物培養可幫助明確腹透相關腹膜炎的致病菌，對指導抗生素的選擇尤為重要。ISPD指南建議若腹透中心腹膜炎患者透出液病原菌培養陰性率大於15%時，該中心應對透出液標本採集及培養方法進行重新評估和改進[13]。推薦使用透析液細菌濃縮技術（如透出液離心或微過濾等），再進行培養，可提高培養陽性率達90%[15-16]。透析液離心培養的方法：在無菌操作條件下，將50 ml透出液以3000 ×g離心15min，將離心後的沉澱物加入3～5 ml無菌生理鹽水懸浮，然後分別接種到固體培養基或血培養瓶，分別在需氧、微需氧和厭氧的環境中孵育。如果沒有離心大量液體的設備，可在血培養瓶中直接注入5～l0 ml 透出液，這種方法培養陽性率也可達到80%。對於培養前已開始抗生素治療的患者，建議使用抗生素中和培養瓶進行培養，可提高陽性率。研究顯示，離心後使用抗生素中和培養瓶可顯著提高培養的陽性率，最高可達93.8%[17]。需注意的是，培養前使用抗生素、透出液的留腹時間、留取標本到培養的時間過長及標本的保存等因素均可影響培養陽性率。此外，某些培養陰性的腹膜炎應注意少見病原體感染，如真菌、結核桿菌、寄生蟲等。
5. 血培養：體溫超過38.5℃的患者，應同時進行血培養以排除是否存在菌血症或是膿毒血症。
6. 大便培養：有腹瀉癥狀者應留取標本進行大便培養，排除腸道感染。
7. 腹部平片：腹痛持續不能緩解，臨床表現為劇烈嘔吐，或肛門停止排氣、排便的患者，應立即行腹部平片檢查，判斷是否存在完全或不完全腸梗阻；對於腹痛程度劇烈、透出液呈糞水樣的患者應特別警惕腸穿孔等外科情況。需注意，腹透患者在置管術或進行腹透液換液操作時可有氣體進入腹腔，腹平片會出現膈下遊離氣體徵象，此時需結合患者癥狀、體征綜合判斷。
8. 其他：反覆發生腹膜炎者，應行腹部超聲或CT 檢查排除腹腔膿腫；行胃鏡和（或）腸鏡檢查排除胃腸道憩室、慢性結腸炎等消化系統疾病。對於並發隧道壓痛者應進行腹部隧道超聲檢查和隧道口分泌物培養。
三、腹透相關腹膜炎的診斷
至少符合下列3 項中2 項或以上者可診斷腹透相關腹膜炎[13]。
（1）腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發熱；
（2）透出液白細胞計數超過100×106/L，其中多形核中性粒細胞達50%以上；
（3）透出液微生物培養陽性。
四、腹透相關腹膜炎的鑒別診斷
診斷腹透相關腹膜炎時，臨床上需根據患者的性別、年齡、伴隨癥狀等情況進行仔細的鑒別診斷。首先需和急腹症合併的腹膜炎鑒別，如急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎及腹腔臟器穿孔、破裂；少數情況可能是由於腹腔、盆腔腫瘤引起；女性患者還需排除宮外孕、急性盆腔炎、急性卵巢蒂扭轉、黃體破裂等婦科急症。對於以腹透液渾濁為主要表現，需注意排除其他原因，如化學性腹膜炎、血性腹水、嗜酸性粒細胞增多、干腹取樣、乳糜腹水和惡性腫瘤等[18]。
另外，透出液性狀對腹膜炎病因的評估有一定的參考意義。血性腹水需注意腹腔臟器破裂；腹透液中見到食物殘渣或糞渣樣物質高度提示消化道穿孔；腹透液高度渾濁、粘稠需注意隧道炎膿液破入腹腔的可能。
五、腹透相關腹膜炎的常見原因和危險因素
對於發生腹透相關腹膜炎患者，應通過仔細詢問病史、體格及實驗室檢查，尋找發生腹膜炎的原因及危險因素，針對可糾正危險因素進行干預，積極預防腹膜炎發生。
1. 接觸污染：包括透析液交換時污染、加藥過程污染、碘伏帽重複使用、透析液袋破損、透析導管或連接導管破損或脫落及透析液過期等。
2. 導管出口處和隧道感染：仔細檢查導管出口處和隧道，留取出口處分泌物進行病原微生物培養。如果出口處和透出液培養是同一種細菌，腹膜炎可能源於導管感染。
3. 便秘、腹瀉或腸道感染、泌尿系感染等。
4. 診療操作：腸鏡等內窺鏡檢查、口腔科手術或女性患者婦科宮腔鏡檢查等侵入性檢查和治療。
5. 其他原因：如腹透導管生物膜形成、接觸寵物等。
此外，研究提示高齡、高糖腹透液、肥胖、殘餘腎功能減退、低鉀血症、低白蛋白血症、營養不良、長期使用糖皮質激素等為腹透相關腹膜炎的危險因素[8，13，19-21]，臨床上需注意對這些特定人群進行有針對性的干預，以減少腹膜炎的發生。
第二部分腹透相關腹膜炎的初始治療和後續治療
一、腹膜炎的初始治療
出現典型腹膜炎表現的患者，如腹痛、透出液渾濁，一經發現，在留取透出液標本和更換連接短管後，應儘早開始經驗性抗生素治療，無需等待腹水常規及培養結果。
1. 經驗性抗生素的選擇和用法：經驗性抗生素的抗菌譜須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，並根據各中心細菌學監測情況，結合患者既往腹膜炎病史、導管出口處及隧道感染史選用抗生素。推薦腹透液中加入抗生素留腹治療。腹腔用藥治療方案分為間斷給葯（每天或每間隔若干天僅在一次腹透液交換時加藥）和持續給葯（每次交換給葯）兩種，間斷給葯留腹治療需持續至少6 h。兩種給藥方法均可獲得有效藥物濃度[22-25]。在同一袋腹透液加入兩種抗生素時，應注意是否存在配伍禁忌。萬古黴素、氨基糖苷類抗生素和頭孢菌素類藥物混入一袋大於1 L的透析液中是相容的，而氨基糖苷類與青黴素類抗生素存在配伍禁忌[26]。任何需要混用的抗生素須分別用不同的注射器加入透析液中。應使用無菌技術加抗生素[加藥前，使用碘伏在進葯埠消毒，然後用70%乙醇棉簽擦拭，或用氯己定（洗必泰）消毒進葯埠5 min]。
推薦使用一代頭孢菌素（如頭孢拉定或頭孢唑啉）聯合三代頭孢菌素（如頭孢他啶）作為腹膜炎的初始治療方案。具體用法：頭孢拉定或頭孢唑啉1 g和頭孢他啶1 g，加入2 L 的透析液立即留腹4 h；並於當晚再次給予上述劑量的抗生素留腹過夜，之後繼續每晚1次。
頭孢菌素過敏的患者，可用萬古黴素替代一代頭孢菌素，氨基糖苷類葯替代三代頭孢菌素。不推薦把喹諾酮類抗生素作為革蘭陰性菌的經驗性治療。短期（≤2周）腹腔使用氨基糖苷類葯抗生素是安全的，盡量避免重複或長期（≥3周）使用，以免出現可能的耳毒性以及殘餘腎功能損害。
腹透相關腹膜炎腹腔給葯可採用間斷給葯或連續給葯，具體劑量見表1[12-13]。推薦頭孢類抗生素和氨基糖苷類抗生素採用間斷或連續給藥方案；喹諾酮類抗生素採用連續給藥方案；萬古黴素通常間隔5～7 d 給葯1 次，有條件的單位應監測萬古黴素的血葯濃度（谷濃度），維持谷濃度在l5 mg/L 以上。如低於15 mg/L，應追加1 次劑量。
對於APD 腹膜炎患者，推薦APD 臨時轉為CAPD，按照CAPD 相關腹膜炎進行治療。也可考慮在APD 期間持續給葯或在治療間期額外予間斷留腹治療的方案。
2. 靜脈使用抗生素：嚴重腹膜炎患者如合併以下情況：發熱（體溫超過38.5℃）、血培養陽性、合併肺炎、感染性休克等，建議聯合靜脈抗生素治療。根據患者具體情況可經驗性使用第三代頭孢菌素或第三、四代喹諾酮類等抗生素治療。
3. 其他治療：腹透液渾濁明顯者，需在透析液中加入肝素4 mg/L 預防纖維蛋白凝塊堵塞腹透管；如纖維蛋白凝塊阻塞透析管，出現出入液不暢者，予生理鹽水加壓進水，並予尿激酶（5000～20000 U 加入生理鹽水20 ml）注入透析管，1～2 h 後放出，並繼續加肝素4 mg/L 透析液留腹治療。疼痛明顯者，可予腹透液快速沖腹治療（500～1000 ml/周期，即進即出），必要時腹透液中加入利多卡因50 mg/L（腸鳴音減弱時慎用）。盡量避免使用阿片類強鎮痛劑。
4. 腹透方案的調整：腹膜炎時腹膜通透性增高，超濾減少可導致液體負荷增加，應及時調整腹透方案以避免發生容量超負荷。
5. 密切觀察治療反應：包括腹痛嚴重程度、透出液混濁程度、透出液白細胞計數等。檢查有無合併出口處及隧道感染，是否存在腸梗阻、腸穿孔等外科情況等。
二、腹膜炎的後續治療
（一）根據臨床治療效果和藥物敏感試驗選用抗生素
如初始治療有效，患者腹痛癥狀通常在12～48 h 內明顯改善，透出液轉清，可繼續經驗抗生素治療方案。若有培養結果，應根據革蘭陽性菌或陰性菌調整為相應抗生素進行治療，療程通常為2 周。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸球菌等引起的腹膜炎，建議療程3周。鑒於大腸埃希菌引起的腹膜炎複發率和重現率較高，建議療程3周。
如初始治療效果欠佳，即合理抗生素治療48～72 h，患者仍有明顯腹痛、腹透液渾濁，或腹痛雖有所改善，但腹透液仍明顯渾濁。建議根據培養結果及藥物敏感試驗調整抗生素治療方案；同時重新評估腹膜炎病情及合併症（如是否合併隧道外口和/或隧道感染、腹腔內膿腫、導管細菌定植以及急性腸梗阻、消化道穿孔和急性胰腺炎等情況），及時複查腹水常規及病原學相關檢查（包括真菌、特殊細菌如結核桿菌等）。
（二）針對不同特殊病原菌的處理原則
根據不同病原體，抗生素的選擇和療程有相應的推薦意見。但不管是何種病原菌引起的腹膜炎，合適的抗生素治療無效時，均應及時、儘早拔除透析管。
1. 凝固酶陰性葡萄球菌：凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常定植菌群，其感染主要由接觸污染引起。應仔細檢查患者或照顧者的操作，並予以再培訓進行預防。凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎通常癥狀較輕，對抗生素治療效果較好。初始治療推薦使用一代頭孢菌素，療程2 周；部分對一代頭孢菌素耐葯，應儘早改用萬古黴素治療。表皮葡萄球菌腹膜炎複發提示導管腹內段有生物膜形成，再次治療可使用萬古黴素並延長療程達3周。如仍反覆發生者，可予更換腹透管治療[27-28]。換管時機應選擇在腹膜炎治癒後2～3周進行。
2. 鏈球菌和腸球菌：鏈球菌感染常源於接觸污染，要特別注意評估口腔及鼻腔衛生。鏈球菌腹膜炎對初始治療通常敏感。建議使用氨苄西林或頭孢唑啉腹腔內持續用藥治療，一般療程為2周[29]。腸球菌感染多來自於胃腸道，也可能源自接觸污染，因此亦需要檢查患者及照顧者的操作。與其他革蘭陽性菌腹膜炎相比，腸球菌腹膜炎一般病情更重，預後更差[30]。因此，可根據葯敏結果加用氨基糖苷類藥物腹腔間歇用藥；若致病菌是耐甲氧西林腸球菌，建議選用萬古黴素，療程通常需要3 周。耐萬古黴素腸球菌（VRE）已有報道，與近期住院和抗生素使用相關[31-32]。針對耐葯菌，可與氨基糖苷類聯合治療，也可以選擇新型抗耐葯菌抗生素如利奈唑胺等[33-34]。
3. 金黃色葡萄球菌：金黃色葡萄球菌感染可導致嚴重腹膜炎，主要是源於導管出口處或隧道感染，也可能源於接觸污染。因此需仔細檢查出口處和隧道，治療癥狀緩解後還應進一步檢查，排除出口處或隧道感染、腹腔內膿腫、細菌定植等誘因。如診斷為導管相關腹膜炎，須拔管處理[3，35]，治癒後至少2周可嘗試重新置管。
金黃色葡萄球菌腹膜炎治療應根據葯敏結果繼續使用革蘭陽性菌敏感藥物，停用抗革蘭陰性菌藥物，同時需排除導管感染。如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，建議使用萬古黴素或替考拉寧腹腔用藥治療，療程需3 周[13]。萬古黴素腹腔間斷給藥劑量是每次15～30 mg/kg 體重，最大劑量2 g。體重50～60 kg 患者常規是每5 天1 g，重複給葯的時間間隔應基於藥物谷濃度確定，通常每5～7 天給葯1 次。建議有條件單位監測萬古黴素血葯濃度，若谷濃度小於l5 mg/L，應重複給葯。儘可能避免長時間使用萬古黴素以防止出現耐萬古黴素金黃色葡萄球菌腹膜炎。耐萬古黴素金黃色葡萄球菌腹膜炎可使用利奈唑胺或奎奴普丁（quinupristin）/達福普汀（dalfopristin）。替考拉寧也可以作為MRSA感染的備選藥物，15 mg/kg，每5～7 天給葯1 次。單純腹腔用藥療效欠佳時可加用利福平口服（體重＜50 kg，450 mg/d；體重≥50 kg，600 mg/d），但療程不應超過1周，以避免細菌耐葯。
4. 大腸埃希菌：大腸埃希菌腹膜炎的發生可能與便秘或結腸炎有關，也可能是接觸污染，是我國腹透患者革蘭陰性菌腹膜炎的主要病原菌[7，36]。大腸埃希菌腹膜炎通常導致較高的治療失敗率[7，37]。國內數據顯示，大腸埃希菌腹膜炎佔全部革蘭陰性菌腹膜炎的45.5%～59.2%[6-7]，其中耐β?內醯胺酶（ESBL）的發生率可高達35.5%；其總體治癒率達77.8%，但複發和重現率明顯高於其他病原菌所致腹膜炎。複發和重現的具體原因尚不清楚，可能與菌膜形成、腸道菌群失調及細菌耐葯等相關。因此，推薦抗生素留腹療程達3 周以減少複發率和重現率。有報道顯示，與單一藥物治療相比，應用兩種抗生素聯合治療有助於減少革蘭陰性菌腹膜炎複發和重現的風險[38]。初始治療方案無效可選用氨基糖苷類藥物或亞胺培南/西司他丁，通常對ESBL菌群也有作用。臨床上尤其需注意大腸埃希菌腹膜炎患者是否出現麻痹性腸梗阻，應密切觀察患者的排便和排氣、腹部體征及腹部平片，如療效欠佳應儘早考慮拔管。
5. 銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌腹膜炎通常較重，多由導管出口或隧道感染引起，病情較重，常需拔管，導致較高的技術失敗率[39]，因此需積極治療。喹諾酮類是治療銅綠假單胞菌腹膜炎的常用藥物之一，但莫西沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性較低，需與其他敏感藥物聯用。其他對單胞菌有效的藥物還包括頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類抗生素和哌拉西林等。銅綠假單胞菌腹膜炎可根據葯敏結果聯合使用2 種作用機制不同的敏感藥物進行治療，如頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布黴素、哌拉西林中的一種聯合喹諾酮類藥物治療，療程需3周[40]。碳青黴烯類藥物，如厄他培南和美羅培南等，對單胞菌治療比較有效，建議有條件的單位對臨床表現較嚴重或葯敏顯示多重耐葯患者優先使用。若伴有導管相關感染，或之前已有導管感染，建議拔除腹透導管，繼續口服或是靜脈抗感染治療至少2周。
6. 其他單一革蘭陰性菌：其他單一革蘭陰性菌腹膜炎可能源於接觸污染、導管出口處感染、便秘或結腸炎[38，40-41]，可見於肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等感染。近期使用抗生素史是發生細菌抗生素耐葯的主要因素。頭孢菌素藥物，如頭孢他啶或頭孢吡肟均可選用，初治無效時可考慮改用氨基糖苷類抗生素或亞胺培南/西司他丁等。療程通常為2～3 周。對於狹長平胞菌感染，建議根據葯敏選用兩種敏感抗生素聯合治療，療程3～4 周。棒狀桿菌腹膜炎常導致腹膜炎複發或再發，建議使用有效的抗生素治療，療程3 周。國內學者報道，鮑曼不動桿菌引起的腹膜炎常對多種抗生素耐葯，易導致治療失敗[42]。
7. 多種微生物引起的腹膜炎：多種革蘭陽性菌引起的腹膜炎，多數源於接觸污染或導管感染，需檢查患者及照顧者的操作，並檢查隧道及外出口。根據透出液微生物培養及葯敏結果選用敏感抗生素治療2周，通常預後較好。如為導管相關腹膜炎則應拔管，並根據病情變化決定抗感染療程[43-44]。多種腸道致病菌引起的腹膜炎，尤其是合併厭氧菌者，病情重，常出現低血壓、敗血症、乳酸酸中毒和腹透液澱粉酶增高，病死率高。可由腹部疾病引起，如壞疽性膽囊炎、腸缺血、急性闌尾炎、憩室或消化道穿孔。應首先評估是否存在相關外科情況，是否需要急診外科手術治療及停止腹透、拔管。藥物治療常需使用甲硝唑聯合三代頭孢或氨基糖苷類抗生素治療，療程至少2周。如治療無效或合併腹腔內病變或膿腫，應及時停止腹透、拔管，並給予靜脈抗生素治療，以免發生感染性休克，危及患者生命。
8. 培養陰性腹膜炎：培養陰性可能是由各種技術或臨床方面的原因所致，應詢問抗生素使用情況[45]。初次培養陰性的患者建議重複培養檢查，使用抗生素中和瓶，並考慮應用特殊培養技術分離潛在不常見的致病菌，包括脂質依賴的酵母菌、分枝桿菌、軍團菌、彎曲桿菌、真菌、支原體及衣原體。
培養陰性的腹膜炎如果初始治療有效，可繼續原方案治療，療程2周。研究發現培養陰性腹膜炎多由革蘭陽性菌引起[45]，因此如初始治療無效，可考慮經驗性使用萬古黴素聯合氨基糖苷類抗生素留腹的方案積極抗感染治療，以爭取減少腹膜炎相關的導管失敗率。如為難治性腹膜炎，建議拔管。
9. 真菌性腹膜炎：較常見於長期接受多種抗生素或免疫抑製藥物治療以及營養不良、免疫功能低下的患者。由於真菌性腹膜炎導致患者死亡的風險很高，一旦顯微鏡檢查或培養確定為真菌性腹膜炎應立即拔管。常見真菌為白色念珠菌。拔管後繼續靜脈抗真菌治療，藥物可使用氟康唑、卡泊芬凈或伏立康唑等，並根據臨床療效和葯敏調整，建議拔管後繼續抗真菌治療2周以上[13]。
10. 分枝桿菌腹膜炎：分枝桿菌導致的腹膜炎並不常見，也較難診斷。抗酸菌染色檢查、特殊培養技術和拔管時腹膜病理活檢有助於協助診斷。儘管存在爭議，但出於對患者用藥安全性及減少腹腔併發症的考慮，診斷一旦成立，建議拔管處理。拔管後繼續抗結核治療。結核桿菌腹膜炎的治療方案是基於終末期腎病肺外結核的治療經驗。一線用藥推薦如下4 種：利福平、異煙肼、吡嗪醯胺和氧氟沙星[13，46]。吡嗪醯胺和氧氟沙星治療2 個月後可停用，而利福平和異煙肼要持續使用12個月以上[13]。使用維生素B6（50～100 mg/d)可減少異煙肼造成的神經毒性。不推薦長期使用鏈黴素和乙胺丁醇。
（三）特殊類型的腹膜炎治療
1. 再發性腹膜炎：需仔細檢查有無導管相關的因素，是否存在個人衛生、操作不當、生活環境、腸道憩室、慢性腸道感染、便秘等問題。治療上按腹膜炎常規處理，可以重新給予經驗抗生素治療。計算腹膜炎發生率時，再發性腹膜炎應計算為另一次腹膜炎。
2. 複發性腹膜炎：原因可能是腹腔內仍存在活菌（如腹腔膿腫），或腹透導管生物膜形成。革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌需注意評估隧道炎的可能；腸球菌、革蘭陰性菌包括假單胞菌感染應評估腹腔內膿腫或病變的可能。一般認為治療上可選用上次有效的治療方案，治療有效需延長抗感染療程達3 周。初始治療無效，應注意是否存在細菌耐葯，可根據葯敏重新調整治療方案。對於甲氧西林耐葯金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌（MRSA 或MRSE）可考慮加用口服利福平。若調整治療48～96 h 後無改善，可考慮拔管；若臨床癥狀改善後又再次發生同一病原菌（或是培養陰性）感染，應予拔管。計算腹膜炎發病率時，複發性腹膜炎不應計算為另一次腹膜炎。
3. 重現性腹膜炎：處理與複發性腹膜炎的處理相似，治療上按腹膜炎常規處理。
4. 難治性腹膜炎：應及早拔管。拔管可減少併發症和病死率，並有利於保護腹膜。延長難治性腹膜炎的治療可導致嚴重腹膜損傷，甚至導致感染性休克和患者死亡。
5. 導管相關性腹膜炎：導管相關感染應與腹膜炎同時治療，對伴有難治性出口處感染或隧道感染的腹膜炎，建議拔管處理。
（四）停止腹透及拔除透析管的指征及拔管後重置腹膜炎治療的重點始終放在保護腹膜、挽救生命，而不是保留腹透管。存在以下情況的患者，建議停止腹透，拔除透析管，改臨時或長期血透治療[3，47-49]。拔管後應剪取腹透導管末端進行培養和葯敏檢測以指導後續用藥，並繼續完成後續抗感染療程。
（1）難治性腹膜炎；
（2）合併難治性隧道感染或嚴重出口處感染；
（3）結核菌或真菌感染；
（4）病情重，合併膿毒血症、感染性休克或腸梗阻、消
化道穿孔、胰腺炎等急腹症；
（5）頻繁複發的腹膜炎。
關於腹膜炎拔管與腹透管重置的時間間隔尚無確切數據，經驗上推薦在患者腹膜炎治癒後2～3 周再考慮重新置管。推薦真菌性腹膜炎的重新置管間隔時間更長。一些患者發生嚴重腹膜炎後，可能因腹腔粘連不能重新置管，或即使重新置管成功，但因腹膜衰竭無法繼續腹透。目前尚無有效方法預測患者是否會發生這些情況。
（五）拔除腹透管後持續腹腔感染問題
大部分腹透相關腹膜炎患者拔管後腹膜炎可迅速得到有效控制，腹部癥狀及體征緩解。但部分患者仍持續存在發熱、腹痛、腹瀉、腹部壓痛、反跳痛等表現，臨床上需注意以下問題並給予相應的處理：
1. 局限性腹腔積液或局部膿腫形成，應予超聲等檢查協助診斷，並在超聲引導下穿刺及充分引流，同時完善病原菌培養和葯敏檢查。必要時同時置入多條腹腔引流管，用生理鹽水進行腹腔沖洗引流。
2. 根據腹腔引流液培養結果，及時調整抗感染治療方案。
3. 及時完善全腹CT，排除胃腸道腫瘤以及是否合併包裹硬化性腹膜炎（encapsulating peritoneal sclerosis, EPS）等。
三、腹膜炎病情評估及療效評價
（一）病情評估
對所有診斷腹膜炎的患者應同時進行病情評估。應根據患者的病情給予相應支持治療。如有外科情況，緊急請外科協助治療。
存在以下情況提示病情重：
（1）透出液白細胞計數持續升高；
（2）持續高熱不退；
（3）存在低血壓、循環衰竭等感染性休克的表現；
（4）出現嚴重腹痛及相關腹部體征；
（5）透出液渾濁程度重，糞水樣透出液或透出液中見
糞渣常提示腸穿孔；
（6）多種細菌感染；
（7）真菌感染。
（二）療效評價
分為初始治療評價和總體治療評價。初始治療評價有助於密切觀察患者的病情進展，對效果欠佳的患者及時更換有效的強有力抗感染治療方案，以減少導管失敗率。總體療效的評價主要是對當次腹膜炎治療情況的回顧，有助於每個腹透中心了解本中心腹膜炎治療情況和中心存在的問題[13，50]。相關評價如下。
1. 初始治療：
有效：合理抗生素治療48～72 h 內，患者體溫下降，腹痛緩解，腹部體征改善，透出液轉清，腹透液白細胞計數明顯下降，不需要調整抗生素治療，或根據培養結果，調整為僅針對革蘭陽性菌或陰性菌抗生素進行治療。
無效：合理抗生素治療48～72 h 內，患者腹痛、腹部體征改善不明顯，仍有腹透液渾濁，腹透液白細胞計數仍處於較高水平，需要及時更換強有力的抗生素（可參考葯敏用藥）治療，或出現嚴重合併症，需臨時或永久性轉血透治療，或需要拔除透析管，或死亡。.
2. 總體治療：
治癒：合理抗生素治療2～3 周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹透液轉清，透出液白細胞下降至正常水平。
持續感染：經合理足療程抗生素治療，腹膜炎癥狀有改善，但未完全緩解，腹透液未完全轉清，腹透液白細胞下降，但仍高於正常水平。
治療失敗：表現為難治性腹膜炎（即合理的抗生素治療5 d腹膜炎未能緩解），或出現嚴重合併症，需臨時或永久性轉血透治療，或需要拔除透析管，或死亡。
腹膜炎引起的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發生2周內死亡。
複發：上一次腹膜炎治療完成4 周內再次發生，致病菌與上次相同，或是培養陰性的腹膜炎。
第三部分導管出口處和隧道感染
導管出口處感染和隧道感染統稱為腹透導管相關感染，是導致腹透相關腹膜炎和拔管的主要原因之一[13，51]。
一、導管出口處和隧道感染的定義
導管出口處感染是指導管出口處出現膿性分泌物，伴或不伴導管出口處皮膚紅斑。
隧道感染是指沿皮下導管隧道走行處出現紅腫或觸痛，或超聲檢查證實的沿皮下導管隧道積液。
二、導管出口處和隧道感染的臨床表現和診斷
導管出口處感染臨床表現為導管出口處水腫、疼痛，出現膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結痂、肉芽組織等。病原微生物培養可陽性或陰性。無論是否伴導管出口處皮膚紅斑，一旦導管出口處出現膿性分泌物即可診斷。無膿性分泌物的出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現，也可能僅為皮膚反應，特別是新近置入導管後或導管出口處外傷後。發生出口處感染時應進行分泌物塗片革蘭染色和分泌物微生物培養以指導用藥，微生物培養方法應涵蓋需氧菌和厭氧菌。出口處外觀未見異常但是培養陽性常常是細菌定植的標誌而非感染。
隧道感染常臨床癥狀隱匿，可出現隧道走行處的紅、腫、硬結或觸痛的表現，病原微生物培養可呈陽性或陰性，常需通過超聲檢查進行診斷。因此，如患者出現上述隧道感染的臨床表現，或無臨床表現，但超聲檢查發現沿隧道走行的積液，隧道感染診斷即可成立。隧道感染通常與導管出口感染並存，也可以單獨出現。
三、導管出口處和隧道感染的原因
導管出口和隧道感染可由多種病原菌引起。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴重的致病菌，並且也是導致導管相關腹膜炎最常見的病原體。其他細菌（類白喉菌、厭氧菌、非發酵菌、鏈球菌、軍團菌、酵母菌和真菌）也可引起導管出口和隧道感染。
導致導管出口和隧道感染常見臨床原因包括：
（1）導管出口方向不正確；
（2）皮下隧道太短、滌綸套外露；
（3）導管周圍滲漏或血腫；
（4）導管經常受到牽拉；
（5）污染或未注意局部衛生；
（6）全身性因素，如營養不良、糖尿病、長期使用糖皮質激素等。
四、導管出口處和隧道感染的治療
出口和隧道感染與腹膜炎關係密切，應積極治療。
1. 局部處理：加強局部護理，每日進行局部清潔。若出口處無膿性分泌物時可局部使用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）；若有膿性分泌物者應特別注意膿性分泌物的引流和局部清洗，可先用0.5%碘伏清洗後再用生理鹽水清洗，但應避免碘伏直接接觸導管。
2. 抗生素治療：如導管出口處無觸痛、膿性分泌物和水腫，建議加強局部護理和局部使用抗生素乳膏。一旦出現導管出口處膿性分泌物，應進行出口處分泌物塗片革蘭染色和分泌物微生物培養，並立即開始經驗性口服抗生素治療，口服抗生素的推薦劑量見表2。經驗性抗生素治療應覆蓋金黃色葡萄球菌。如果患者既往有銅綠假單胞菌導致的導管出口處感染史，所用抗生素抗菌譜需覆蓋這類細菌。待培養結果回報後再根據葯敏結果選用敏感抗生素。
對革蘭染色陽性菌導致的出口和隧道感染，應避免常規使用萬古黴素，防止不必要的萬古黴素濫用及出現耐葯菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時需使用萬古黴素。癒合緩慢或臨床表現特別嚴重的金黃色葡萄球菌導管出口處感染，可加用利福平450 mg 或600 mg qd，但不要單獨使用利福平。
銅綠假單胞菌導致的出口處感染較為難治，通常需要使用兩種抗生素並延長治療療程。推薦首選口服喹諾酮類藥物。注意喹諾酮類藥物如果和司維拉姆及多價陽離子共同服用，可發生螯合作用而減少吸收。這些多價陽離子包括鈣劑、口服鐵劑、鋅製劑、硫糖鋁、鋁鎂制酸劑和牛奶等。應用喹諾酮類藥物時至少與上述藥物或食物間隔2 h（先用喹諾酮類）。如果感染癒合緩慢或複發，應加上第二種抗銅綠假單胞菌藥物，如經腹腔使用氨基糖苷類或頭孢他啶等。
3. 治療療程：抗感染治療應持續至導管出口處完全恢復正常，通常至少需要2 周，銅綠假單胞菌出口處感染治療通常需要3 周。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導致的出口處感染易複發，因而需密切隨訪。
4. 拔管的指征：經局部處理及全身用藥規範治療2～3 周，導管出口處感染仍難以控制者，應考慮拔除導管。導管出口處感染繼發腹膜炎或同一種致病菌同時導致導管出口處感染和腹膜炎的患者，建議拔管。對於隧道感染患者，若合併腹膜炎、滌綸套感染或抗生素治療無效者，需考慮拔管。拔除的導管需剪取末端進行病原菌培養。拔管後一般需繼續使用抗生素5～7 d。若無合併腹膜炎者，拔管後可同時更換部位重新置管；若合併腹膜炎者，建議腹膜炎治癒後2～3周再考慮重新置管。
第四部分腹透相關感染的預防
腹透相關感染包括腹透相關腹膜炎和腹透導管相關感染。腹透中心應把預防感染作為日常的工作要務，並制訂相應的持續質量改進措施來減少腹透相關感染的發生。
1. 腹透中心應每年監測感染率：需分析所有腹透相關感染（包括出口處感染和腹膜炎）的可能致病原因和培養結果，並制訂後續的干預措施以預防再次發生腹膜炎[13，20]。
2. 腹透導管置入：參照《中國腹膜透析置管指南》進行標準化的手術置管：使用雙滌綸套的Tenckhoff硅膠管；雙荷包縫合或雙層縫合技術固定導管，細針粗線，預防管周滲漏；導管的隧道出口方嚮應向下、向外，外滌綸套應距離出口處2～3 cm[52]。推薦術前30 min使用一次劑量抗生素方案預防感染，藥物種類可選用1 代或2 代頭孢菌素[52-53]。
3. 出口處護理：置管後由醫師或腹透護士進行無菌技術的傷口護理。保持出口處乾燥，避免淋浴和盆浴，避免牽拉和損傷出口處。可用生理鹽水和碘伏進行傷口護理。住院期間培訓患者掌握出口處的常規自我護理。一旦出現導管相關出口處感染或隧道感染，應及早治療以預防腹膜炎。鼻部攜帶有金黃色葡萄球菌者，鼻腔塗用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）每天2次。
4. 患者培訓：置管住院期間對腹透患者及家屬進行標準流程的嚴格培訓，患者及家屬必須考核合格才能單獨進行腹透換液操作。培訓的內容包括無菌換液技術，導管出口處護理技術，保持交換環境乾淨、換液時導管污染的概念及處理措施，腹膜炎的識別及預防措施，導管出口處感染的識別及預防措施，飲食教育等。同時，返院隨訪及電話隨訪時再培訓和再教育，再培訓頻率建議不少於半年1次。研究顯示，對腹透患者隨訪時進行腹膜炎的強化健康教育再培訓，該中心腹膜炎的發病率從2006 年的0.21 次/病人年下降至2009 年的0.19 次/病人年[54]。患者出現再次住院事件、腹膜炎或感染事件、更換操作者和中斷腹透等情況時也應進行強化再培訓[13，55]。由此可見，再培訓教育對預防腹膜炎的發生有重要作用。此外，安排有經驗的護士來對患者進行培訓，可明顯降低腹透患者腹膜炎的發生率[56]。
5. 預防性使用抗生素：建議腹透患者行腹部或盆腔操作（如結腸鏡或子宮內膜活檢等）之前排空腹透液，並使用單次劑量口服抗生素（如頭孢呋辛0.25 g）。口腔科操作前2 h應給予抗生素口服。
6. 導管污染時腹膜炎的預防：患者因不慎操作污染導管連介面時應及時停止換液操作，更換短管，並予口服抗生素預防腹膜炎。
7. 腸源性腹膜炎的預防：嚴重便秘和腸炎與腸道細菌引起的腹膜炎之間有密切聯繫。應積極處理慢性便秘及腸炎。而不潔飲食與腹膜炎的發生密切相關。因此，教育患者糾正便秘、禁止不潔飲食是預防腸源性腹膜炎的重要環節。
8. 預防性抗真菌藥物治療：推薦腹透相關腹膜炎患者接受廣譜抗生素治療期間預防性使用抗真菌藥物，以預防真菌性腹膜炎的發生。腹透患者的真菌性腹膜炎大部分發生於抗細菌治療後，且已有2項前瞻性隨機對照研究發現，預防性抗真菌藥物治療對患者有益[57-58]。抗真菌藥物的選擇可用制黴菌素或氟康唑，但用藥期間需要權衡藥物相互作用、藥物不良反應和菌株耐葯等問題。
參考文獻【略】
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