薛晴教授：傳遞2018 SEUD大會亮點 分析EM合併不孕診治
1、2018 SEUD會議熱點學術話題分享
此次會議參會人員眾多，學術內容豐富，展示了許多關於子宮內膜異位症研究的難點和熱點問題。我個人關注子宮內膜異位症的基礎問題和輔助生殖方面的研究。
首先，此次會議上展示了關於子宮腺肌症尤其是瀰漫型子宮腺肌症和體積較大的子宮腺肌瘤（直徑＞6-7cm）手術方式的改進，同時還有關於子宮腺肌症的術後預後、術後妊娠期子宮破裂的發生風險等方面的研究分享。其實，該類患者的臨床處理棘手、患者也非常痛苦，即便給予患者GnRH-a治療後，子宮縮小，患者仍然可能出現妊娠不良結局，如流產、早產、胎盤娩出困難等。
第二，關於子宮內膜異位症的病因研究。其實，目前關於子宮內膜異位症的病因研究較多，說明該病的發病原因並非單一因素。而目前的治療藥物主要為短期使用、緩解臨床癥狀，無法根治。但臨床上更加關注如何降低術後複發風險、控制生育等。我想若能從病因入手找到治療靶點更為關鍵。
第三，關於子宮內膜異位症對生殖的影響。其中，有些研究認為子宮內膜異位症可能對生殖產生影響。我個人更加關注於卵巢型子宮內膜異位症是否對卵子質量、胞漿內線粒體的功能和酶的合成等有確切的影響，不過目前這方面的研究相對較少，且沒有明確的結論。
2、子宮內膜異位症與不孕的關係
整體來說，子宮內膜異位症人群中大約有1/3患者合併有不孕，而在不孕症群體中有20%-50%患者合併有不同程度的子宮內膜異位症以及子宮腺肌症。因此，兩者之間的關係密切。其中，部分原因機制是明確。如卵巢型和深部結節型子宮內膜異位症，可導致卵巢和輸卵管周圍粘連，影響排卵和輸卵管的通暢程度。另外，還有一些子宮內膜異位症的研究顯示子宮肌層結合帶處於高張狀態、催產素受體表達增高，相對而言肌層不靜止，因此出現受精卵著床困難、易流產等。子宮內膜異位症與不孕的不確定因素：一是子宮內膜異位症尤其是卵巢型是否對卵子的質量有確切影響需要進一步研究：二是子宮內膜異位症是否對子宮母-胎界面有影響需要進一步研究明確。如果這些影響明確，可以從根本上給予處理，改善癥狀和生育能力，這將有可能成為未來的研究方向。當然，從治療上來說，子宮腺肌症可以使用長效的GnRH-a，縮小子宮體積、改善臨床癥狀，但對於體積非常大的患者，治療效果有限，即便是手術治療。
3.如何改善子宮內膜異位症患者的妊娠結局
該類患者的治療需要針對不同的病人、不同的疾病特點給予綜合的治療方案。
首先，子宮內膜異位症的分型包括腹膜型、卵巢型、深部結節型及其他。其中，腹膜型子宮內膜異位症影響較小，甚至無臨床癥狀，該類患者的處理與一般不孕症處理基本相同，從男方精液和女方卵巢儲備功能、輸卵管通暢程度、年齡等方面進行評估，制定精確的處理方案。如果上述評估內容無異常，患者年齡＜35歲、卵巢功能正常，首選人工授精治療，其成功率在15%左右。如果上述評估內容出現異常，即女方有卵巢儲備功能的下降、年齡>35歲、複發巧囊、雙側輸卵管因素等，男方有少/弱精，根據國內外指南，此為IVF-ET的明確指證，可進入IVF-ET的治療流程。以上主要是根據患者的病情和不孕原因進行綜合分析
第二，針對子宮腺肌症和子宮腺肌瘤的患者，國內外文獻研究傾向於治療前取卵，體外授精-全胚冷凍後，給予GnRH-a長或超長方案治療，一般是2-6個治療周期，通常能夠達到子宮體積或病灶縮小、臨床癥狀改善。然後，在最後一次GnRH-a肌注治療後一個月左右，進行內膜準備工作，轉化子宮內膜後，進行胚胎移植。該治療方案往往能夠達到很好的效果，臨床妊娠率可達50%以上，與正常人群的IVF-ET成功率相匹配。然而，臨床治療十分棘手的是巨大子宮腺肌瘤的患者。當然，子宮腺肌瘤直徑是多少才屬於巨大子宮腺肌瘤，目前很難定義。根據個人臨床經驗，發現直徑＞7cm的子宮腺肌瘤，臨床處理困難，且效果差，此時手術治療非常關鍵。
【專家簡介】
北京大學第一醫院婦產科生殖中心主任醫師，教授、博士生導師，美國西北大學博士後，擅長不孕不育的各種輔助生殖技術，及內異症和排卵障礙性疾病的診治，兼任生殖中心實驗室負責人。社會兼職：美國生殖研究學會委員，北京醫學會生殖醫學分會常務委員，中國醫師協會生殖專業委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會生殖醫學分會委員，北京市醫學會婦產科分會委員，中華預防醫學生殖健康分會委員，中國性學會生殖學組委員，中華預防醫學會婦女保健分會更年期保健學組委員，北京醫學會婦科內鏡學分會青年委員會副主委，北京中西醫結合學會生殖醫學專業委員會委員，中國抗衰老促進會女性健康專委會，中國計劃生育學雜誌（電子版）編委會副主委，中華婦幼臨床醫學雜誌（電子版）第二屆編委會委員。
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