強迫症患者的意外之旅：暴露反應預防
這世間沒有一個完美的解，卻有很多舒服的「結」，患有強迫症的人經常反覆糾結，為了應對這種狀態，往往會發展出一套行為或者儀式，以此避免焦慮情緒的侵襲，而這個「結」也在日復一日中紮根在生活之中，時而減弱，時而加劇，卻往往無法化解。
小張就是帶著這樣的「結」，走進了我的治療室。小張今年28歲，本科畢業，目前未婚。2009年的某段時間，他突然開始對疾病、細菌、傷口、煙頭、工作等都開始出現過分的擔心，比如控制不住地擔心家中被盜，也會害怕得傳染病，他感覺焦慮和害怕的情緒像洪水般侵襲而來，無法控制。為了抵禦這種恐懼和擔心，他會反覆檢查門鎖煤氣；此外，在接觸到不幹凈的東西之後，要反覆洗手甚至淋浴好個小時。
從此以後，小張的生活好像被施了某種咒語，令他深陷其中，無法自拔。然而值得慶幸的是，他從來沒有放棄自己，讀書、運動、森林療法、藥物治療......8年間的兜兜轉轉，病情的起起落落，始終沒有磨滅他心中的希望。
「人生沒有什麼能一步到位，治病也是，所以我想再試試認知行為治療，但是我很害怕做暴露，那個太殘忍了」。
小張所說的暴露，是指暴露反應預防（exposure response prevention, ERP）。ERP是認知行為治療中治療強迫障礙的一種重要技術，通過讓患者故意地、長時間面對那些能夠引發其焦慮、痛苦以及強迫行為的物體或情境，直至焦慮和痛苦情緒自發減少。這意味著在暴露中，患者不允許使用任何強迫行為來緩解焦慮，通過大量逐級暴露的練習，能夠幫助患者解開特定的情境/物品和焦慮情緒形成的聯結，從而解開強迫行為和減輕焦慮情緒之間的關聯，反覆的練習也能夠提高患者應對焦慮的閾值。
ERP的過程，確實很痛苦，甚至有些「殘忍」。心理治療從來都不是一個輕鬆的事。對於治療師而言，陪伴來訪者經歷這份成長的痛苦是對他最大的慈悲；對於來訪者而言，去直面這份痛徹心扉的體驗需要最大的勇氣。
當小張第七次走進諮詢室的時候，我們談了很多關於強迫行為是如何維持著他的癥狀的話題，我也想確認，他有沒有做好準備來做暴露，這意味著他要放棄安全行為，去直面他所擔心的災難，忍受不確定帶來的焦慮和痛苦。他好像有點猶豫了，然而，之後他給我分享了看電影《霍比特人》的感悟，改變了他自己。
《霍比特人-意外之旅》是發生在中土世界的奇幻故事，主人公畢爾博是一位霍比特人，霍比特人是天性喜歡和平生活的弱小種族，他們生活安逸，無拘無束，生活中充滿了快樂。然而法師甘道夫的到來打破了他寧靜的生活。面對甘道夫交給他的任務， 畢爾博聽說一路上可能的危險，他選擇了逃避，「我不能這樣拋棄一切離開」，然而甘道夫告訴他：「世界不在你的書本和地圖裡，它在窗外的未知里，傳奇的故事值得傳揚，等你回來的時候就有你的傳奇故事了，如果你能回來，你會脫胎換骨。」
也許是這個故事給小張帶來了勇氣，我們決定開啟一場「意外之旅」，跳出讓自己舒適的圈子，經歷挑戰和痛苦。我們根據小張的問題，結合主觀痛苦評定表，詳細地制定了逐級暴露的等級（從0-10共10個等級），首先從能夠誘發他中等程度焦慮的暴露開始，我們商定了「摸單位門把手，不採取反覆洗手的行為」的家庭作業。這需要小張每次摸門把手直至自己的主觀痛苦程度有明顯的下降，事後記錄自己出現的想法和焦慮情緒的變化。為保證作業帶來的治療效果，在一周內他需要完成至少4次這樣的練習。
在進行暴露練習後，小張發現在暴露過程中，前30分鐘，自己的焦慮情緒是不斷增加的，雖然自己已經感覺受不了了，但在繼續耐受的過程中，他發現當自己克制住不去洗手之後，焦慮情緒開始慢慢下降，第一次這個下降的過程很緩慢，而且會反覆想起自己摸門把手這件事，焦慮情緒就又開始反覆，但整體來看，焦慮情緒是在波動中慢慢降低了。在之後反覆的練習中，焦慮情緒的下降速度慢慢地就變快了，自己做暴露練習也越來越容易了，因此我們一起商量嘗試更高等級的暴露，「摸單位洗手間的門把手」、「摸單位辦公室的抹布」、「把手放到單位洗手間的髒水桶里，只洗一次手」、「摸公共衛生間的小便池壁」等，雖然有些暴露做起來感覺很奇怪，但是隨著暴露次數的增加，小張在觸碰到那些自己認為不幹凈的物品之後，可以不用反覆地洗手，他也意識到自己並沒有因此被「感染」，而放棄反覆洗手的行為，也讓他倍感輕鬆，自己形成的那個「結」好像也在一點點地鬆動。
當小張完成所有的暴露練習之後，不僅僅是對他癥狀的改善，他對自己和很多事物的認識也發生了變化。我相信這個過程讓他重新找回了自己的勇氣和堅持，敢於突破自己在生活中設置的其他舒適圈，離開原本熟悉的環境，去挑戰自己恐懼的事物。
當然，這個方法不僅僅適用於強迫症患者，也包括驚恐障礙、恐怖症等焦慮患者，甚至也可以用於每個想要自我突破和自我成長的普通人。人們為了保護自己，才給自己設置很多「安全」的限制；而為了突破自我，才要不斷打破這些「安全」的限制。保持不動，固步自封，既不安全也不舒適，請在每一次焦慮的耐受和糾結的拉扯中成長吧！
註：本文來訪者的個人信息已經過轉化，並非完全真實，請勿對號入座。文章已獲得作者授權，全文刊登於《心理與健康》雜誌（2018年第2期）。
編輯：劉海瀅，王鵬翀
