武俠中的「三屍蟲」竟然真的存在

導語：日月神教的「三屍腦神丹」應該只是寄生蟲吧。

來源：梅斯醫學

作者：成驄，魏洪霞，池雲

經典武俠小說《笑傲江湖》中，日月神教用陰損至極的「三屍腦神丹」控制教眾，每年端陽節午時，若無解藥，便會屍蟲入腦，讓人痛苦不已。而現實中有一種被稱之為「三屍蟲」的寄生蟲，導致了本例患者的頭痛、噁心、癲癇等。究竟是怎麼一回事呢？

奇怪的低密度影

患者男性，28歲，因「頭痛、頭暈10餘天伴抽搐1次」於16年11月6日入院。患者於16年10月下旬在無明顯誘因下出現頭痛、頭暈伴視力下降、視物重影。病初發熱1天，熱峰38.6℃，嘔吐1次，為胃內容，自擬「上感」服用「感冒藥」後熱退，但仍自覺頭痛。11月4日患者抽搐1次，表現為雙眼上翻，雙手緊握，小便失禁，持續1min左右後自行緩解，患者及家屬擔心病情，便至我院就診。到院詢問病史，既往有反覆皮膚濕疹史2年，否認既往重大疾病史及冶遊史等。查頭顱CT示：腦內多發低密度影。頭顱MRI提示靜脈竇血栓形成，腦內多發異常信號，胸腹部CT未見明顯異常。

撲朔迷離

是突發血栓嗎？可是根據其他情況看著不像啊。只能先收住入院完善相關檢查。

入院實驗室檢查：

血生化:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)66．8IU/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)54．3IU/L，谷氨醯轉肽酶(GGT)86．7U/L，乳酸脫氫酶(LDH)451IU/L，鈉132mmol/L，氯92mmol/L，提示輕度肝損傷，低鈉、低氯血症。

其他：血沉30mm/h，C反應蛋白16mg/L。凝血功能正常，巨細胞病毒(CMV-DNA)定量檢查為陰性。肺癌、乳癌、前列腺癌、肝癌相關指標檢測均為陰性。

實驗室檢查也無法明確診斷。患者病情加重，患者抽搐1次，雙眼凝視，壓眶反射消失，四肢肌張力增強，雙手緊握，小便失禁，5min左右緩解。考慮開顱探查，根據術中發現情況進行處理，在完善術前相關準備後，從術前四項發現了問題！

關鍵線索！

患者血梅毒抗體RPR1∶8，TPPA陽性！抗HIV(+)！感染科會診，查T淋巴細胞絕對計數示總T淋巴細胞282個/μl，T輔助、誘導淋巴細胞(CD4)1%(3個/μl)，T抑制、殺傷淋巴細胞(CD8)87%(245個/μl)。至疾控中心複查HIV確認陽性。

再次詢問患者病史，告知患者檢查結果後，患者自訴3年前有尖銳濕疣病史，已行激光治療，肛瘺史1年，有同性冶遊史。

嘗試治療

那麼患者是神經梅毒嗎？因無法排除，故給予青黴素480萬U靜脈滴注，4次/d，氟康唑0．4g口服，1次/d，甘露醇250ml靜脈推注，4次/d，甘油果糖250ml靜脈點滴，2次/d治療。

2天後患者仍感明顯頭痛，但無噁心嘔吐。每次予加強脫水後，頭痛均有不同程度緩解。請腫瘤科及神經內科會診後均考慮轉移瘤可能性大，建議找顱外病灶或顱內病灶活檢。11月8日因考慮腦轉移瘤診斷依據不足，顱內活檢不可行。

再次嘗試

神經梅毒很可能是錯的，那麼到底是什麼原因導致的呢？再次審視患者各項檢查及病史，考慮患者嚴重細胞免疫功能缺陷，開始懷疑弓形蟲(中醫稱之為「三屍蟲」)的可能，加用阿奇黴素0．5g靜脈點滴，1次/d聯合復方磺胺甲噁唑3片口服，3次/d抗感染，地塞米松5mg靜脈推注，2次/d，同時送檢血弓形蟲抗體。

次日患者再次出現癲癇情況，10min左右緩解。11月11日複查肝功能:ALT115．8IU/L，AST44．6IU/L，GGT160．5U/L，LDH438IU/L，示肝損加重，肝炎病毒標誌物均為陰性，且排除嗜肝病毒感染，加用甘草酸二胺和還原性谷胱甘肽保肝治療。11月12日血弓形蟲熒光定量PCR低於檢測線，血弓形蟲抗體IgG陽性，IgM陰性。

病情好轉

患者頭痛至11月12日明顯緩解，11月14日即無明顯頭痛，但仍主訴視物模糊且有重影。於11月15日複查頭顱MRI提示雙側額、顳、枕葉、右側頂葉以及右側小腦半球可見多個大小不等類圓形及不規則形態的結節及腫塊，T1WI呈低信號，T2WI高信號為主，右側額、頂部病灶旁見大片狀水腫，增強掃描後病灶呈不規則強化，周圍水腫無強化，中線結構向左側偏移。與11月6日頭顱MRI比較，病灶強化程度稍有降低，余改善不明顯。

11月19日眼球內收改善。

11月21日視物模糊、重影明顯好轉。

11月22日再次複查頭顱MRI，與11月15日老片比較病灶強化程度有所降低，水腫好轉。

11月26日起自覺無視物模糊、重影。

11月29日行腰椎穿刺術，腦脊液常規生化均無異常。

12月6日複查頭顱MRI，病灶仍在吸收中。12月7日患者出現發熱，熱峰39℃，伴咳嗽，咳微黃痰，偶見痰中帶血。胸部CT示雙肺多發片狀高密度影，以右上肺為著。

血常規WBC4．26×10^9/L，NE3．59×10^9/L，Hb117g/L，PLT20×10^9/L;

血生化:ALT244IU/L，AST263．6IU/L－1，LDH3142IU/L。

考慮院內獲得性肺炎的可能，給予莫西沙星及比阿培南聯合抗感染，並加用雙環醇保肝治療。

12月12日患者體溫恢復正常，咳嗽好轉。

12月14日複查血常規WBC2．9×109L，NE2．17×109L，Hb139g/L，PLT43×109L;

血生化:ALT356．7IU/L，AST496．5IU/L，LDH1311IU/L，α－HBDH1058IU/L，CK110IU/L;

因考慮阿奇黴素及復方磺胺甲噁唑可能存在的肝毒性及骨髓抑制，遂暫時停用。

12月16日複查胸部CT提示病灶較前明顯吸收。痰培養示溶血葡萄球菌，考慮污染可能。

12月20日複查血常規:WBC4．86×109L，NE1．4×109L，Hb129g/L，PLT163×109L;

血生化:ALT152．3IU/L，AST152．0IU/L，LDH581IU/L;頭顱MRI示病灶仍在吸收中。

12月21日重新開始抗弓形蟲治療。

12月24日停用莫西沙星和比阿培南。

至2011年1月7日複查頭顱MRI病灶明顯吸收，遂停用阿奇黴素，復方磺胺甲噁唑改為2片，1次/d維持，抗弓形蟲急性期治療療程共7周。

討論

弓形蟲是一種細胞內寄生蟲，能感染鳥類、哺乳動物和人類。人類主要通過食入被弓形蟲污染的生的或未煮熟的肉類、水等後呈隱形感染，所以人群中感染率與地區的飲食及衛生習慣密切相關，且隨年齡上升，與性別無關，在溫帶及熱帶地區最常見。弓形蟲對腦組織有很高的親和性，宿主的細胞免疫反應在機體控制弓形蟲感染過程中起著重要的作用。當宿主免疫功能低下時，弓形體包囊活化引起腦部的活動性感染。

弓形蟲腦病主要引起多灶性腦損傷，其次可見單個病灶，極少見彌散性腦炎改變。病人最常見的主訴包括頭痛、發熱、局灶功能缺失、癲癇發作、精神混亂、運動失調、昏睡、顱神經損傷。CT或MRI對於弓形蟲腦病的診斷都是必不可少的，而MRI更為敏感，特別是對一些小的損傷或者是位於顱後窩的病變。在CT上發現單獨病灶的病例中的30%在MRI上可以發現兩個或者更多的病灶。弓形蟲腦炎在CT上的典型表現為圓形或不規則形低密度灶，增強掃描時見環狀或結節狀強化，周圍伴隨水腫帶。MRI上可見顱內長T1和長T2信號。20%的病例在影像學上表現為不典型改變，主要見於病灶不伴有相對強化，或是彌散性大腦炎的改變等等。

弓形蟲腦病的確診需要在腦組織中找到弓形蟲的速殖體，但在臨床工作中，其診斷主要依賴於臨床表現、影像學資料改變以及血清學檢測，在經驗性抗弓形蟲治療10～14d，臨床表現及影像學改變均有明顯改善即可明確診斷。

由於獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者合併弓形蟲腦病大部分是潛伏性感染複發，體內已經有IgG抗體，但不出現IgM抗體，檢測血清IgG抗體有助於弓形蟲腦炎的診斷，但是抗體陰性不能排除診斷。對於有著廣泛腦組織損傷的AIDS患者，明確診斷必須要考慮到宿主的細胞免疫水平，在發達國家，中樞神經系統的淋巴瘤是首要和弓形蟲腦病鑒別的疾病，而在發展中國家，具有局灶病變的結核性腦炎是需要主要鑒別的疾病。

合併中樞神經系統淋巴瘤的AIDS患者CD4一般低於50μl/L，合併弓形蟲腦病的AIDS患者CD4往往不超過100μl/L，而合併結核性腦炎的AIDS患者CD4一般在200μl/L以下。除此之外，還需要和隱球菌腦炎、進行性多灶性腦白質病及HIV相關或不相關的其它腦部腫瘤相鑒別。

目前仍有10%的弓形蟲腦病患者，儘管被認為已經給予了充分的治療，仍然不幸死亡，所以早期診斷非常重要。利用腦脊液或外周血進行分子學檢測對於早期診斷弓形蟲腦病是一種損傷小、特異性高的方法，特別是對於AIDS患者，因為它不受病人免疫狀態的影響，但目前國內很少施行。國外研究報道，以腦脊液為標本，它的敏感性的報道差異很大(11．5%～100%)，但特異性很高(96%～100%);而以外周血為標本，其敏感性更低(1．5%)，特異性100%，故臨床不做推薦。

對於AIDS患者，弓形蟲腦病的治療包括急性期治療、維持治療及初級預防。急性期的治療首選磺胺嘧啶(1～1．5g，每日4次)加乙胺嘧啶(50mg，每日2次，3d後減少一半劑量)或者克林黴素(600mg，每天4次)加乙胺嘧啶。但因國內乙胺嘧啶較難獲得，所以多選用復方磺胺甲噁唑(3片，每日3次口服)加阿奇黴素(0．5g，每天1次靜脈給葯)，療程6周。

在國外的兩個隨機研究中可見復方磺胺甲噁唑對弓形蟲腦病的治療與乙胺嘧啶/磺胺嘧啶一樣有效。國內臨床資料中不管是單用復方磺胺甲噁唑或是復方磺胺甲噁唑聯合阿奇黴素，均取得較好的治療效果。弓形蟲腦病的維持治療應在病變吸收至少75%後才能開始，劑量通常用急性期治療劑量的一半，也可選用復方磺胺甲噁唑2片，每天1次。如果患者CD4升到200μl/L以上至少維持3個月以上，維持治療可以考慮停止。對於所有弓形蟲IgG抗體陽性的AIDS患者，如果CD4＜100μl－1都要進行初級預防，可選用復方磺胺甲噁唑1片，每天1次，同樣當患者CD4升到200μl/L以上，至少維持3個月以上時，初級預防也可以考慮停止。

本例患者經腫瘤及神經科多方會診均考慮轉移瘤可能性大，但慮及患者為免疫缺陷的年輕男性，胸腹部CT掃描均未發現原發腫瘤病灶，各項腫瘤指標也均為陰性，結合患者頭顱MRI特點及臨床表現及時啟用抗弓形蟲經驗治療，挽救了病人的生命，其後的弓形蟲抗體檢測及良好的治療效果也證實了疾病的診斷。值得一提的是，對於AIDS患者，在6周的抗弓形蟲治療過程中隨時有可能並發其他的機會性感染或者出現藥物相關反應，故須密切監測，及時處理，在病情允許的範圍內及早進行高效抗逆轉錄酶治療。

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