「桶狀胸」疲乏、納差、消瘦是肺氣腫疾病的顯著癥狀

最新 04-29

一、【肺氣腫定義】

肺氣腫是指終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。

《黃帝內經》曰：「肺脹者，虛滿而喘咳」，肺氣腫臨床表現喘咳上氣，痰多，胸部膨滿，脹悶如塞等特徵，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，心慌心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫。

二、【癥狀特徵】

早期可無癥狀或僅在勞動、運動時感到氣短，逐漸難以勝任原來的工作。隨著肺氣腫進展，呼吸困難程度隨之加重，以至稍一活動甚或完全休息時仍感氣短。此外尚可感到乏力、體重下降、食慾減退、上腹脹滿。

本病多伴有慢性支氣管炎或其他慢性肺系疾病，常因阻塞性通氣障礙而出現呼氣性呼吸困難，表現為長期反覆咳嗽、咯痰，並逐漸出現氣促、浮腫、心悸、胸悶、發紺、神志恍惚等缺氧癥狀。嚴重者因長期處於過度吸氣狀態使肋骨上抬，肋間隙增寬，胸廓前後徑加大，形成肺氣腫病人特有的體征「桶狀胸」，並有疲乏、納差、消瘦等全身癥狀。其體征為呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，心臟濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減低，有時可聽到干、濕羅音，心率增快，心音低遠，肺動脈第二心音亢進。後期由於肺泡間隔毛細血管床受壓迫及數量減少，使肺循環阻力增加，肺動脈壓升高，最終還能導致慢性肺源性心臟病。

三、【發病機制】

（一）支氣管阻塞：

吸煙、感染和大氣污染等引起細支氣管炎症，粘膜充血、水腫、腺體肥大分泌亢進，支氣管痙攣、管腔狹窄或阻塞，導致了阻塞性通氣障礙。吸氣時細支氣管管腔擴張，空氣進入肺泡；呼氣時管腔縮小，空氣滯留，肺泡內壓不斷增高，導致肺泡過度膨脹甚至破裂。細支氣管周圍的輻射狀牽引力損失，使細支氣管收縮，致管腔變狹。肺血管內膜增厚，肺泡壁血供減少，肺泡彈性減弱等，助長膨脹的肺泡破裂。另細支氣管周圍的炎症，使肺泡壁破壞、彈性減弱，更影響到肺的排氣能力，末梢肺組織則因殘氣量不斷增多而發生擴張，肺泡孔擴大，肺泡間隔也斷裂，擴張的肺泡互相融合形成氣腫囊腔。

（二）彈性蛋白酶增多、活性增高：

與肺氣腫發生有關的內源性蛋白酶主要是中性粒細胞和單核細胞釋放的彈性蛋白酶。此酶能降解肺組織中的彈性硬蛋白、結締組織基質中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結構。慢性支氣管炎伴有肺感染、尤其是吸煙者，肺組織內滲出的中性粒細胞和單核細胞較多，可釋放多量彈性蛋白酶。同時，中性粒細胞和單核細胞還可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃彈性蛋白酶的抑制物，失活後則增強了彈性蛋白酶的損傷作用。

換言之，在感染等情況下，體內蛋白酶活性增高，正常人抗蛋白酶系統的活性也相應增高，以保護肺組織免遭破壞。α1抗胰蛋白酶缺乏者對蛋白酶的抑制能力減弱，故更易發生肺氣腫。吸煙對蛋白酶-抗蛋白酶平衡也有不良影響。

中醫分析：

本病的致病原因為久病肺虛，易感外邪，痰濁儲留致使病情逐漸加重演變而成，故其發生與發展有內因與外因兩方面因素。

1、內因為久病肺虛，如內傷久咳、哮證、支飲、肺癆等慢性肺系疾病遷延失治，經久不愈，痰濁壅肺，氣還肺間，致使肺臟虛損，成為發病的基礎。

2、外因為感受外邪，肺氣虛，衛外不固，外邪六淫易反覆乘虛入侵，誘發本病發作。

四、【疾病分類】

根據病變部位、範圍和性質的不同，可將肺氣腫分為下列類型：

（一）肺泡性肺氣腫

病變發生在肺腺泡內，因其常合併有小氣道的阻塞性通氣障礙，故也稱阻塞性肺氣腫，根據發生部位和範圍，又將其分為：

1、腺泡中央型肺氣腫：

位於肺腺泡中央的呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，而肺泡管和肺泡囊擴張不明顯。

2、腺泡周圍型肺氣腫：

也稱隔旁肺氣腫，呼吸性細支氣管基本正常，而遠側端位於其周圍的肺泡管和肺泡囊擴張。

3、全腺泡型肺氣腫：

呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都擴張，含氣小囊腔布滿肺腺泡內。肺泡間隔破壞嚴重時，氣腫囊腔融合形成直徑超過1cm的較大囊泡，則稱囊泡性肺氣腫。

（二）間質性肺氣腫

肋骨骨折、胸壁穿透傷或劇烈咳嗽引起肺內壓急劇增高等均可導致細支氣管或肺泡間隔破裂，使空氣進入肺間質形成間質性肺氣腫。氣體出現在肺膜下、肺小葉間隔，也可沿細支氣管壁和血管周的組織間隙擴散至肺門、縱隔形成串珠狀氣泡，甚至可在上胸部和頸部皮下形成皮下氣腫。

（三）瘢痕旁肺氣腫

系指出現在肺組織疤痕灶周圍，由肺泡破裂融合形成的局限性肺氣腫，因其出現的具體位置不恆定且大小形態不一，故也稱為不規則型肺氣腫，若氣腫囊腔直徑超過2cm，破壞了肺小葉間隔時，稱肺大泡，位於肺膜下的肺大泡破裂可引起氣胸；

（四）代償性肺氣腫

是指肺萎縮及肺葉切除後，殘餘肺組織或肺炎性實變病灶，使胸腔內負壓增高，周圍肺組織的肺泡代償性過度充氣，通常不伴氣道和肺泡壁的破壞或僅有少量肺泡壁破裂；

（五）老年性肺氣腫

因年老而肺組織彈性回縮力減弱，逐漸發生生理性退行性改變，但無組織破壞，供應血管也不減少，僅有肺泡及肺泡壁彈性減退，使肺殘氣量增多而引起的肺膨脹，稱為老年性肺氣腫。

五、【中醫病機】

病變首先在肺，繼則可影響脾、腎，後期及於心。肺主氣、司呼吸，開竊於鼻，主表衛外。故外邪每易從口鼻，皮毛入侵，首先犯肺，病邪壅滯於肺，氣道不利，氣機升降出入失常則見喘促，咳嗽，咯痰。另肺為五臟華蓋，朝百脈而通他臟，肺為嬌臟，不耐邪侵，他臟之病氣上犯亦可使肺失宣降，肺氣脹滿，壅阻氣道，呼吸不利，發為喘促。由於內外合邪，經久不愈，反覆發作，終致肺臟虛損。肺虛則氣失所主，短氣，喘促日益加重。肺虛日久及腎致肺不主氣，腎不納氣，動則喘甚，吸入困難，呼吸短促難續。由於肺氣虛，治節失職，不能輔佐心臟運行血脈。又心陽根於命門之火，腎虛，心氣，心陽亦虧虛，不能鼓動血脈運行，則血行瘀滯，出現面、唇、舌、甲床青紫，喘促加重，胸滿不得卧，屢屢頻作，肺腎虛損日趨嚴重形成惡性循環，病勢愈深。

六、【病理生理】

1、慢性支氣管炎症使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。

2、慢性炎症破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導致肺泡內殘氣量增加。

3、反覆肺部感染和慢性炎症，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導致多個肺泡融合成肺大泡。

4．肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少致營養障礙而使肺泡壁彈性減退。

5．彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為α1-抗胰蛋白酶），吸煙可使中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，導致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易於發生肺氣腫。

七、【中醫診斷】

（一）痰濁壅肺：

證候：

咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫狀，喘促氣急，稍勞即著，怕風易汗、脘痞納少，倦怠乏力，舌質偏淡，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

辨證分析：

肺虛脾弱，痰濁內生，上逆干肺則咳嗽，痰多色白粘膩，痰從寒化而成飲，則痰呈泡沫狀。肺氣虛弱復加氣因痰阻，故喘促氣急，稍勞即著。肺虛衛外不固則怕風易汗。脾虛氣弱，健運失常，故脘痞納少，倦怠乏力，舌質偏淡，苔濁膩，脈小滑為肺脾氣虛，痰濁內蘊之候。

（二）痰熱郁肺

證候：

咳嗽，咯痰色黃粘稠，咯吐不爽，喘息氣粗，胸部脹滿，煩躁，口渴欲飲，身熱微惡寒，溲黃便干，舌紅苔黃燥或黃膩，脈數或滑數。

辨證分析：

痰濁內郁化熱，痰熱壅肺故痰黃粘，咯吐不爽，肺內蘊熱，清肅失司，肺氣上逆則喘息氣粗，胸部脹滿煩躁，溲黃便干。熱傷津液不能上承則口渴欲飲。復感風熱之邪，故見發熱惡寒等表徵。舌紅苔黃燥或黃膩，脈數或滑數為痰熱內郁之象。

（三）肺腎氣虛

證候：

喘促日久，倚息不能平卧，呼多吸少，聲低氣怯，氣不得續，動則喘促更甚，胸悶，心悸，咳嗽，痰多清稀或白如沫，形寒肢冷，夜尿多，重者面青唇暗，舌淡或紫暗，苔白，脈沉細數無力或結代。

辨證分析：

久病肺腎兩虛，不能主氣，納氣故倚息不能平卧，呼多吸少，聲低氣怯，氣不得續。勞則傷氣，故動則喘促更甚。寒飲伏肺，腎虛水泛則痰多清稀或白如沫。腎陽虛，形體失於溫養則形寒肢冷，不能蒸化水液，故夜尿增多。肺病及心、心氣虛弱則心悸。肺失治節，不能助心運行血脈，血行瘀滯則面青，唇紫舌暗。陰盛陽衰，搏血無力，遂勉力亢奮而為之乃呈數象，脈雖數但沉細無力。

（四）肺腎陰虛

證候：

喘促氣短，動則喘甚，咳嗽痰少，質粘難以咯出，面紅煩熱，口咽乾燥，手足心熱，潮熱盜汗，舌紅，少苔，脈細數。

辨證分析：

久病肺腎俱虛則喘促短氣，動則喘甚。肺腎陰虛，虛火灼津為痰，見咳嗽，痰少，質粘，難以咯出。真陰衰竭，孤陽上越，氣失攝納，見喘急面紅煩熱，口咽乾燥。陰虛內熱則手足心熱，潮熱汗出。舌紅，少苔。脈細數為陰虛火旺之象。

八、【併發症】

1、自發性氣胸：

自發性氣胸並發於阻塞性肺氣腫者並不少見，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。

2、呼吸衰竭：

阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物乾結瀦留、不適當氧療、應用靜脈劑過量、外科手術等的影響下，通氣和換氣功能障礙進一步加重，可誘發呼吸衰竭。

3、慢性肺源性心臟病：

當呼吸系病變進一步加重，動脈血氣惡化時，肺動脈壓顯著增高，心臟負荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發右心衰竭。

4、胃潰瘍：

5、睡眠呼吸障礙：

正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。

九、【治療方法】

1、適當應用舒張支氣管藥物，如氨茶鹼、β2受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當選用皮質激素。

2、根據病原菌或經驗應用有效抗生素，如青黴素、慶大黴素、環丙沙星、頭孢菌素等。

3、呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。

4、家庭氧療，每天12－15h的給氧能延長壽命，若能達到每天24h的持續氧療，效果更好。

5、物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習。

十、【飲食注意】

（一）適宜的飲食

1、供給充足的蛋白質和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆漿等。這些食品不僅富含優質蛋白質和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強病人體質有利。

2、多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿蔔、南瓜、杏等；有潤肺、保護氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等；含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶製品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其製品的攝入。

3、增加液體攝入量。大量飲水，有利於痰液稀釋，保持氣管通暢；每天飲水量至少2000ml。

4、經常吃食用菌類能調節免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發作。

（二）飲食禁忌

1、忌食刺激性食物

忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性食物，因刺激氣管粘膜，會加重咳嗽、氣喘、心悸等癥狀，誘發哮喘，故當忌食。

2、忌食海腥油膩之品

非清蒸做法做出的魚，由於用油量過大，容易引起上火。此外，有過敏體質的人也應少吃油量大的黃魚、帶魚、蝦、蟹以及肥肉等，以免助火生痰。

3、避免食用產氣食物

如紅薯、韭菜等，因其對肺氣宣降不利，應多食用鹼性食物。

4、禁止吸煙

抽煙為支氣管炎發生髮展禍根之一，對哮喘性支氣管炎極為不利，應絕對禁止。