關於視覺的考古學——讀米歇爾·福柯《臨床醫學的誕生》

最新 04-30

這是一部關於空間、語言和死亡的著作。它論述的是目視。

——米歇爾·福柯

上篇：從《古典時代的瘋狂史》到《臨床醫學的誕生》

上一講金凱兄提到了「愚人船」的意象，結束時又提及了現代家庭結構的問題，這一次我將從這兒開始，繼續我們的談論。

沿著「愚人船」的意象順流而下，在15世紀歐洲文化地平線上出現的不安狀況，關於瘋癲的想像、瘋癲的誘惑以及關於末日終結的憂鬱轉向等等，僅僅過了一個世紀，到了17世紀，瘋癲和它所象徵的令人不安的力量便逐步失去了昔日的威風：「瘋癲不再憑藉奇異的航行從此岸世界的某一點駛向彼岸世界的另一點。它不再是那種捉摸不定的和絕對的界限。注意，它現在停泊下來，牢牢地停在人世間。它留駐了。沒有船了，有的是醫院。」（MC.35）隨著麻瘋病院被取締的過程，「瘋人院」出現並替代了「愚人船」。在這個緩慢漸進的過程當中，同樣，總醫院的建構及其遵循的原則——「大禁閉」，取代了之前的流放和航行。

值得注意的是，總醫院的設立和醫療毫無關係，它不是一個醫療機構，總醫院的機制「專屬於法國的君主制和資產階級聯合的秩序，與其各種絕對專制主義組織形式同時並舉」，（MC.43）因此，到法國大革命前夕，三分之二的外省城市建立了這種醫院。這裡充斥著權力的濫用，想當然的、隨心所欲的拘禁塑造了這個簡單、單一的世界，同時，這些被禁閉者的世界也是一個非理性的、行為失序的世界。

「麻瘋病消失了，麻瘋病人也幾乎從人們的記憶中消失了。」但是，按照福柯的說法，這些隔離和禁閉的結構卻保留下來。「往往在同樣的地方，人們將會使用驚人相似的排斥方法。貧苦流民、罪犯和『精神錯亂者』將接替麻瘋病人的角色。」然而，這種新的排斥方式——「大禁閉」將帶著全新的意義在完全不同的文化中延續，「實際上，這種嚴格區分的重大方式既是一種社會排斥，又是一種精神上的重新整合。」（MC.9）

福柯非常明確地強調：我們不能把這些突然出現的拘禁、收留、救濟的場所看作後來精神病院和醫院的前身，相反，這些起初的面向社會的拘禁，朝向所有人的隔離、觀察的行動，使人們看到了現代醫學、精神病學和人文科學的最初形態。「拘禁的要求首先改變了貧窮的意義，窮人不再扮演著某種基督降臨的形象，貧窮和救濟轉變為一個社會控制問題；再者，對邊緣人物的禁閉意味著要通過這種方法消除失業、消除失業可能包含的社會風險；這些拘禁的場所同時也是強制工作的場所，其中產生了一種和監禁、勞動相關的道德效果；而最終，這些禁閉場所實現了布爾喬亞的烏托邦，需要在這些道德秩序的監獄中塑造對於善的法則的強制遵從。」[i]

總之，這種大規模的、貫穿17世紀歐洲的禁閉現象，按照古典時期「治安」的定義（使所有那些沒有工作就無以生存的人能夠和必須工作的手段總和），是作為「治安」的一種手段。「通過劃定禁閉場所，從而賦予其隔離權力，並為瘋癲提供一個新的歸宿——這樣一種行動，雖然可能是一貫的和協調一致的，但並不簡單。這種行動在權威主義的強制形式內把對待貧困和救助責任的新感情，對待失業和遊手好閒等經濟問題的新態度、新的工作倫理以及對一種將道德義務納入民法的城市的憧憬組成一個複合體。」（MC.47）[ii]

正是在這種背景之下，我們到達了18世紀，也就從《古典時代的瘋狂史》轉向了《臨床醫學的誕生》。首先確立一下兩本書之間的關聯，假如你剛開始閱讀福柯，對福柯的了解建立在他人的隻言片語上，那麼按照慣常的看法，你很容易將福柯看成一位替受壓迫者、被剝削者發聲的批判的思想家，所以福柯不僅要揭露理性對瘋癲的壓迫，同時也要揭開臨床醫學宰制人們的面紗，以此類推其他文本。但假如你實際閱讀過福柯的著作，你會發現就福柯自身的交代而言，《瘋狂史》可以看作是瘋癲走向沉默以及理性對瘋癲保持沉默的知識考古學，而《臨床醫學的誕生》則是對醫學目視/凝視的知識考古。這還不夠，比如德雷福斯和拉比諾就從方法論角度分析，認為福柯在《瘋狂史》中仍然保有瘋癲的存在論痕迹，故而在《臨床醫學的誕生》里採取了更靠近結構主義的經驗分析法。而費德希克·格霍從瘋癲與疾病的角度來思考二者的承接關係，換句話說，關於臨床凝視的分析是對瘋癲作為一種疾病問題的回應。[iii]

米歇爾·福柯（法語：Michel Foucault，1926年10月15日－1984年6月25日），法國哲學家和思想史學家、社會理論家、語言學家、文學評論家、性學大師。

雖說是關於建制的知識與知識建構的考古，但在《臨床醫學的誕生》當中福柯關注的不僅僅是一種醫學話語的分析，不是像《詞與物》那樣勾勒出某種知識型的轉變。《臨床醫學的誕生》一方面就知識生產的條件、臨床知識得以可能的前提展開分析，它牽涉到社會實踐的改變、具體行為的變化、權力及其治理技術的調整等等，另一方面在建制的知識體系內部，它考察記錄著知識場域中思想或理論自身的變動。整本書分為兩個部分，圍繞著醫學目視的要求，以及凝視、語言及死亡三者的關係展開論述。

顯然，我沒有忠實原本，或者說跟隨文本亦步亦趨地解讀，而是將《瘋狂史》和《臨床醫學的誕生》串聯起來，試圖描述18世紀之前醫學的狀況，就重要性而言，醫學本身顯得並不重要：這既表現在大禁閉時期管理拘禁場所的人員指派上（大多是政府任命的行政管理人員，且如前所述，總醫院絕不是一個醫療機構），也體現在醫學本身的科學性方面（在《瘋狂史》後文福柯甚至直接指出了現代實證醫學的虛偽）。然而直到現在，18世紀，我們開始進入一個新的時代——社會性醫學的時代（更準確說，是某種被審慎思考過的疾病分類政治學的時代），醫學突然之間顯得格外重要。這就是福柯為什麼要從18世紀分類醫學開始他的書寫，或者進一步說，為什麼格外地需要書寫《臨床醫學的誕生》。

「18世紀醫學突然之間所獲得的重要性是在一種新的『分析的』救助經濟和普遍的健康『政治』的出現的交叉點上開始的。」我們之前說過，在大禁閉時期，國家通過設立不同的拘禁場所，一方面起到了社會排斥或保護的作用，另一方面是一種精神上的重新整合，其中貧困和救濟的問題格外重要：什麼樣的人應該被救濟？救濟是為了什麼？但正如在《瘋狂史》里進一步描述的，救濟中心不應該僅僅被定位於國家機器，相應的宗教組織、教區機構、慈善協會等等也參與其中。而且，在18世紀，醫學是作為一種服務被理解和實踐的，這種服務的運作恰恰是救濟的一個組成部分，在醫院場所當中，相對於物質的救濟和病人的隔離宰制而言，醫生提供的治療服務佔比相當有限，事實上，疾病也不過是需要救助的因素之一。此外，傳統的學院組織、醫生行會則正致力於將疾病現象整合為一種總體、可量化的知識。

在種種複雜的背景下，18世紀出現了兩個值得注意的現象：一是原本具有多層次多價性的救濟程序開始逐漸分離，以及更普遍的關於整體的社會機體的健康問題。現在，在傳統權力的戰爭、和平功能之外，我們發現了權力的一個更新的功能，「那就是將社會作為保健、健康以及理想中的長壽的背景環境加以處置的功能。」這些功能的運作「並非依賴於某個單一的機器，而是由多重管控方式和一整套制度擔保的，這些管控和制度在18世紀有了一個總名稱即『治安』······『治安』不僅指現代意義上的治安機構，它也指確保著秩序、財富的合理渠道的增長和『一般』保健條件的機制的總和。」 [iv]

如果說17世紀的大禁閉作為一種治安手段，由威權或獨裁形式所主導，主要依託於國家機器所行使，那麼到了18世紀，權力就不單是一幅威嚴暴力的面孔，而是通過分類醫學和健康政治的結合（18世紀醫學主張的健康概念到了19世紀便轉化為正常概念），通過統計計算的方式確保效益的增長，並且最終是由各類分布的機構對個人的身體及國民人口的身體進行管理。

如此，18世紀的分類政治學便主要呈現兩個特徵。這裡我們主要談論第一個特徵，為上半部分的論述作結，同時第二個重要特徵，也是和「臨床醫學的誕生」緊密相關的特徵，我們留待之後探討。

對於之前金凱兄談到的現代家庭結構的問題，作為一種補充，在此有必要指出18世紀的分類醫學/政治學強調的「兒童的優先地位」問題。正是在這種醫學政治學的背景下，兒童的出生死亡率，兒童的出生數等問題與確保育兒的物質經濟條件、兒童的健康成長等「兒童時期」的問題結合在一起。換言之，人們不僅要統計確保理想的兒童數量，同時也要對兒童時期進行正確的管理。在這種要求的驅使下，大量關於成人和兒童之間規範的詳細準則被制定出來，以確保孩子和父母都必須服從成套的義務。

米歇爾·福柯

所以，家庭就不再僅僅是內嵌於社會機體中的獨立系統，也不再只是一種血緣關係、一種財產轉移的機制，它將自身組織成兒童生存和發展的直接環境，這既強化了傳統的婚姻關係，又限定了家庭的構成因素（或製造了關於家庭的單一想像。如：沒有孩子的家庭算家庭嗎？家庭一定需要異性雙方的組成？）同時，它還導致了夫妻關係的顛倒，夫妻之間的關係不僅遵從兩種血統、兩個世系聯姻的契約關係，而且也趨向於締造一個新的生命、一個將會長大成人的新的個體。

家庭承擔著兒童的健康成長和教育問題，無論如何，從18世紀開始，兒童的健康便成為了家庭最迫切的目標之一，醫學法則開始運用於家庭空間，家庭被醫學化了，家庭成為了醫療滲透化事業的目標——從最初的育兒指導、嬰兒的照料和培養到兒童疫苗的接種，以及關於領養孤兒的政策、棄嬰的家庭化等等，並且，家庭的醫療化最終也模糊甚至消除了「私人的」臨床診療和「社會化的」醫療間的區分，病人的疾病、衰老和死亡同樣更為輕易地從傳統的家庭照顧轉向了醫院治療，一切都迎向了臨床醫學時代的到來。

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