經方臨床醫案練習第547期
今日練習
莫某，34歲。患坐骨神經痛已三年余，多次住院治療，頑固不愈。刻見表情痛苦，執杖行走，步履艱難。訴右腰臀部疼痛，向下放射至右踝部，向前彎腰和行走時疼痛加劇，伴有麻木重困感。檢查見患者不能做彎腰活動，抬腿、拾物試驗陽性，局部未見紅腫，右臀部環跳和承山穴有明顯壓痛。舌質淡，苔薄白，脈弦緊。
處方：____。
答案下期公布
上期答案：理中湯加桂枝
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
周某，女，52歲，1982年10月8日初診。訴間發心悸，氣促，伴嘔吐5年，曾在某醫院經心電圖等檢查，西醫診斷為「冠心病』』，服西藥效果不佳。近5月來因受涼後複發心悸、氣促，神疲乏力，納差，嘔吐較劇，大便稀，1日2次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脈沉細。
證屬脾胃虛寒，心陽不足。治以健脾益氣，溫中助陽止嘔。
方投理中湯加桂枝：
人蔘15克，白朮10克，乾薑6克，桂枝6克，炙甘草3克。
服5劑後嘔吐減輕，心悸氣促好轉。守方再服10劑，心悸、氣促、嘔吐消失，食慾增加。囑繼服原方5劑調理善後，半年後隨訪病未複發。
按語
本案脈證，究其因則為脾陽不足而致心陽不振，故以理中湯加桂枝以溫中健脾後振奮心陽，此上焦之病治從中也。
學習經典
《傷寒論》第386條：霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。
《傷寒論》第396條：大病差後，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。
各家論述
《傷寒明理論》：心肺在膈上為陽，腎肝在膈下為陰，此上下臟也。脾胃應土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦，自三焦獨治在中，一有不調，此丸專治，故名曰理中丸。人蔘味甘溫，《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。緩中益脾，必以甘為主，是以人蔘為君；白朮味甘溫，《內經》曰：脾惡濕，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為動，是以白朮為臣；甘草味甘平，《內經》曰：五味所入，甘先入脾，脾不足者，以甘補之。補中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐；乾薑味辛熱，喜溫而惡寒者，胃也，胃寒則中焦不治，《內經》曰：寒濕所勝，平以辛熱。散寒溫胃，必先辛劑，是以乾薑為使。
《醫方考》：寒者溫之，故用乾薑之辛熱；邪之湊也，其氣必虛，故用人蔘、白朮、甘草之溫補。
《古方選注》：理中者，理中焦之氣，以交陰陽也。上焦屬陽，下焦屬陰，而中焦則為陰陽相偶之處。仲景立論，中焦熱則主五苓以治太陽；中焦寒，則主理中以治太陰，治陽用散，治陰用丸，皆不及於湯，恐湯性易輸易化，無留戀之能，少致和之功耳。人蔘、甘草甘以和明也，白朮、乾薑辛以和陽也，辛甘相輔以處中，則陰陽自然和順矣。
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※經方臨床醫案練習第546期
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