精準肝切除治療肝內膽管結石

1

中文摘要

目的

探討精準肝切除治療肝內膽管結石的安全性及有效性。

方法

回顧性分析2013年1月至2017年1月在安徽省立醫院行肝切除的93 例肝內膽管結石患者臨床資料。根據手術方式分為精準肝切除組（精準組，59 例）和常規切除組（常規組，34 例）。精準組男28例，女31例；平均年齡（56±5）歲。常規組男18例，女16例；年齡（56±4）歲。患者均簽署知情同意書，符合醫學倫理學規定。兩組的手術時間，術中出血量，術後住院時間，術後ALT、AST 水平比較採用t 檢驗或Kruskal-Wallis 秩和檢驗，術後併發症發生率比較採用χ2 檢驗。

結果

精準組手術時間（210±61）min，明顯長於常規組的（157±60） min（t=1.586，P

結論

與傳統肝切除相比，精準肝切除治療肝內膽管結石具有手術創傷小、術中出血量少、術後併發症發生率低等優點，有較好的臨床應用價值。

肝內膽管結石是肝膽外科較常見的疾病，因其發病率高、病情複雜及術後複發率高等特點，臨床治療難度大。多數患者因治療方法選擇不當可能需多次手術，屬肝膽外科較棘手的疾病。儘管治療肝內膽管結石的方法越來越多，肝切除仍然是目前最有效的治療手段。肝切除已進入精準時代，精準肝切除治療肝內外膽管結石的報道仍然較少。本研究分析93例肝內膽管結石患者臨床資料，旨在探討精準肝切除術在肝內膽管結石治療中的價值。

2

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年1月在安徽省立醫院肝臟外科行肝切除的93例肝內膽管結石患者臨床資料。納入標準：（1）術前經彩色多普勒超聲（彩超）、CT 或MRCP 等影像學檢查明確診斷為肝內膽管結石，結石部位不限，單發或多發均可；（2）無明顯手術禁忌證，可行肝部分切除；（3）肝功能Child-Pugh分級A或B級。排除標準：（1）術前檢查示嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術和麻醉者；（2）肝內多髮結石，無法行肝部分切除；（3）活動性肝炎患者；（4）惡性腫瘤、精神疾病患者。其中腹痛73例，黃疸32例，發熱21例。35例患者既往行手術治療，其中膽總管切開引流19例，膽腸內引流術8例，左肝外葉切除6例。根據手術方式分為精準肝切除組（精準組，59例）和常規肝切除組（常規組，34例）。精準組男28例，女31例；平均年齡（56±5）歲。常規組男18例，女16例；年齡（56±4）歲。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批准的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。

二、術前準備

對合併急性膽管炎的患者首先根據其病史和既往手術史，選擇經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary rainage，ENBD）或經皮經肝膽道引流術（PTCD）通暢引流，加強抗感染治療，待炎症控制1個月後再行肝切除術。常規採用肝功能Child-Pugh分級及吲哚氰綠15 min滯留率（ICGR15）進行術前肝臟儲備功能的評估。行MRCP判斷結石的分布情況，評估膽管系統有無狹窄及合併肝臟萎縮-肥大綜合征。

術前多層螺旋CT 行上腹部平掃+三期增強薄層掃描，重建肝臟及血管膽管樹的立體空間結構模型，對肝臟體積、病灶位置、大小、鄰近的血管關係、有無膽管血管的變異進行精確評估。判斷擬切除的肝段葉及需處理的重要管道，對術中可能出血的風險作出預判及對策。結合術中探查肝臟萎縮纖維化情況、術中彩超及膽道鏡探查結果調整預切線。

三、手術方法

1. 精準組：常規術中彩超探查，再次確定病變部位。先暴露第一肝門，解剖遊離擬切除肝葉的肝動脈、門靜脈及膽管分支。離斷肝周韌帶，解剖第二肝門，充分遊離病肝。結紮、縫扎病肝門靜脈及肝動脈分支，以電刀標記肝切除線，不阻斷第一肝門，用超聲吸引刀（CUSA）或超聲刀由肝實質淺層逐漸向深部進行離斷，行肝切除。打開膽總管後放置T型管，縫合固定後經T管注水沖洗膽管內可能殘留的結石及膽泥，並暴露肝斷面的膽管殘端，可吸收縫線予以連續縫合，肝臟斷面予以開放，不行對攏縫合。妥善引出固定T管。

2. 常規組：根據術前彩超、CT或MRCP等影像學檢查，不採用術中彩超探查結石分布情況，術中大體探查後確定肝切除範圍。不對肝門區進行精細解剖，直接採用Pringle法阻斷第一肝門，鉗夾法切除肝組織，常規膽總管切開探查。肝斷面用肝針對攏縫合。

3. 術後管理：兩組術後按照加速康復外科的理念及方法給予護理，鼓勵患者早期下床，早期進食，盡量減少輸液量。出院時詳細告知T管相關注意事項，術後4周行T管造影，術後6周行膽道鏡檢查。

四、觀察內容

觀察並比較兩組患者的手術時間，術中出血量，術後住院時間，術後1 d ALT、AST水平以及術後併發症發生率等指標。

五、統計學方法

採用SPSS 13.0統計軟體進行數據分析。患者一般資料、手術時間、術中出血量等以x±s或M（QR）表示，比較採用t 檢驗或Kruskal-Wallis 秩和檢驗，術後併發症發生率比較採用χ2 檢驗。以P

3

結果

一、術前一般資料比較

兩組患者術前一般資料詳見表1，差異無統計學意義（P

二、術中情況比較

兩組患者均成功完成手術。精準組手術時間（210±61）min，明顯長於常規組的（157±60）min（t=1.586，P

三、術後情況比較

兩組患者術後情況詳見表2。精準組術後住院時間及術後1 d ALT、AST水平均明顯低於常規組（P

4

討論

肝內膽管結石外科治療的基本原則是「解除梗阻、去除病灶、通暢引流」，而去除病灶是手術治療的關鍵和核心。肝切除治療肝內膽管結石的主要適應證包括：二級及以上膽管狹窄且伴遠端擴張；結石較局限且伴有肝葉或肝段萎縮；局部形成膿腫或懷疑發生癌變者。因肝內膽管結石大多沿膽管樹呈區段性或段葉性分布，很容易劃分切除範圍，也是能採用精準肝切除治療的理論基礎。從臨床應用角度而言，精準肝切除的技術和理念適用於所有需行肝切除的肝臟疾病，並貫穿術前評估、手術規劃、手術操作和術後管理等外科治療全過程。

大部分肝內膽管結石患者病變側的肝臟會出現纖維化或萎縮，術中較易區分，但部分患者會表現出肝臟萎縮- 肥大綜合征，造成肝門移位，如果僅是通過傳統的彩超或CT檢查，術前未對可能出現的情況作出預判，極易導致術中損傷大血管引起大出血甚至死亡。術前MRCP聯合增強CT+三維重建可對結石的分布範圍、肝內外膽管情況、擬切除肝臟與周圍血管膽管間的關係及殘肝體積進行精準的影像學評估。術前常規採用肝功能Child-Pugh分級及ICGR15 對肝臟儲備功能進行綜合評定，降低肝衰竭的發生率。對合併急性膽管炎者，利用現有的技術積極控制感染，待情況允許後再行肝切除。

術中彩超的應用能幫助確定病變的部位，更進一步指導切除範圍，且能精準判斷預切線，盡量減少術中出血是精準肝切除的基本要求，應盡量選擇避開大血管和膽管的肝切除斷面，防止重要血管的副損傷。肝內膽管結石患者多有既往手術史，再次手術時腹腔粘連導致第一肝門的分離難度增加，筆者建議由正常組織開始，沿肝面由外向內逐層分離。阻斷第一肝門，阻斷入肝血流，致全肝缺血、缺氧，加之再灌注損傷，常會導致術後肝功能嚴重受損，嚴重者可出現肝衰竭甚至死亡[20]。由於阻斷徹底，時間不受限制，所以斷肝及斷面處理起來更從容，使術後膽漏、肝周積液、出血等併發症發生率明顯下降。

精良的術後處理包括接受極量肝切除術或肝功能處於邊緣狀態的患者，應予以嚴密監護治療，確保患者機體內環境的穩態，避免任何有損肝臟的干預性措施，促進剩餘肝臟功能的代償和再生。加速康復外科的理念指導術後康復具有重要臨床意義。術後務必保證T 管的通暢，防止壓力過高導致膽漏。

本研究表明，精準組術中出血量明顯低於常規組，總手術時間略有延長，但從患者的恢復及術後住院時間等可以看出，精準組患者恢復更快，可見損傷小的手術更符合外科手術的基本原則。肝斷面的出血直接關係到術後能否順利恢復，精準組的精細解剖、輔以止血紗布能對血管和膽管作出針對性的處理。

綜上所述，相比傳統肝切除，精準肝切除治療肝內膽管結石具有手術創傷小、術中出血量少、術後併發症發生率低等優點，有較好的臨床應用價值。

作者：陳浩 莢衛東 葛勇勝 馬金良 余繼海 劉文斌 張傳海 許戈良

作者單位：安徽省立醫院肝臟外科

文章刊於：2018年第7卷第1期

轉自：中華肝臟外科手術學

關注消化界，精彩每天不斷！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！