2018年歐洲泌尿外科學會年會前列腺癌研究亮點
期刊來源：中華泌尿外科雜誌, 2018,39(4) : 243-244
作者：王偉
2018年歐洲泌尿外科學會（EAU）年會於3月16—20日在丹麥哥本哈根召開，有關前列腺癌研究進展報道較多，現結合國內前列腺癌診療中存在的臨床問題將本次會議中的亮點內容做一綜述。
一、結合多參數磁共振成像(multiparameter magnetic resonance imaging，mpMRI)的前列腺穿刺新模式
臨床問題是既往的金標準——經直腸超聲引導下前列腺穿刺存在過度診斷的問題。在歐美，目前的臨床目標已經從穿刺發現腫瘤轉變為發現有臨床意義的前列腺癌（Gleason評分≥7分），從而避免過度診斷、過度治療。來自英國Kasivisvanathan教授報道的基於mpMRI輔助的前列腺穿刺研究成為本次大會中當之無愧的最大亮點［1］。這是一項多中心隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），共入組500例符合前列腺穿刺的患者。試驗組患者先做MRI檢查，若MRI檢查陰性，則無需進行前列腺穿刺；若MRI檢查陽性，則結合MRI影像進行經直腸超聲引導下融合穿刺。對照組不進行MRI檢查，直接進行經標準直腸超聲引導下的前列腺穿刺。結果顯示試驗組28%的患者可以避免穿刺，平均僅穿刺4針，顯著減少了併發症。更為重要的是試驗組中有臨床意義前列腺癌的檢出率為38%，而對照組僅為26%。提示MRI輔助的前列腺穿刺模式可以顯著增加有臨床意義前列腺癌的檢出率，同時降低無臨床意義前列腺癌的檢出率。此研究的瑕疵是MRI陰性的患者沒有接受穿刺，存在漏診的風險。EAU推薦對有穿刺指征但MRI檢查陰性的患者可以結合前列腺健康指數（prostate health index，PHI）等新型腫瘤標誌物進一步評估患癌風險。該研究將改寫全球前列腺癌穿刺指南。在我國，前列腺癌穿刺目標是找到癌這一觀念應該得到徹底的改變，篩查或穿刺的目標應該是找到那些有臨床意義的前列腺癌，也就是那些能讓患者病情進展、甚至致命的腫瘤。
二、人工智慧判讀前列腺病理切片
長期以來，如何保證高質量的前列腺病理報告一直困擾臨床。南京鼓樓醫院郭宏騫團隊通過機器深度學習技術，創建了人工智慧診斷病理讀片系統。初步結果顯示癌和非癌的判別準確率可達到99.38%。該研究被EAU大會選為亮點內容重點報道。人工智慧技術可以為醫療條件相對落後的地區搭建較高的病理診斷平台，降低誤診發生率。
三、前列腺癌患者是否應該行基因檢測
精準醫療、基因檢測都是最近的熱詞，前列腺癌患者在篩查以及選擇治療方案前需要進行基因［人乳腺癌易感基因(breast cancer, BRCA) 1、BRCA2、毛細血管擴張性共濟失調突變基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）、細胞周期檢查點激酶2（checkpoint kinase 2，CHEK2）基因等］檢查嗎？今年大會專門就此話題安排了公開辯論。正方是來自美國的Nelson教授，他指出由於以下原因NCCN指南中明確提出對於轉移性前列腺癌建議行BRCA1/BRCA2、ATM等基因檢測：①前列腺癌患者存在較高頻次BRCA2基因的胚系突變；②1/4以上的前列腺癌患者腫瘤組織中可以檢測到錯配修復基因突變；③BRCA1/BRCA2基因突變者前列腺癌發病率明顯上升，去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）患者出現BRCA2陽性提示較差的預後；④BRCA1/2胚系突變的男性患者乳腺癌、胰腺癌以及黑色素瘤的發生概率顯著增加，可以幫助判斷家族中男性成員的患病風險；⑤聚ADP核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑製劑已經被FDA批准用於BRCA1/BRCA2突變CRPC前列腺癌患者；⑥目前已有多項根據基因檢測結果設計的臨床試驗，未來可能改寫前列腺癌藥物治療現狀。作為反方的Hamdy教授也發表了自己的看法，他認可Nelson教授的觀點，同時強調基因檢測的目的是為了指導患者的治療，不宜濫用；如果檢測結果不能改變患者的診療策略，則不宜作為常規工作進行。EAU最後推薦有家族史及轉移性前列腺癌的患者可以考慮進行基因檢測。鼓勵未來在臨床實驗中納入基因檢測的入選標準和排除標準。
四、前列腺特異性膜抗原（prostatic specific membrane antigen，PSMA） PET/CT診斷的寡轉移前列腺癌如何治療
近年來，PSMA PET/CT在國內雖尚未成為常規檢測手段，但因其高度敏感性，受到臨床醫師和部分患者的熱捧。如何根據PSMA檢查結果調整診療策略，本次大會進行了專場病例討論。1例傳統檢查確診為高危T2b期的患者在手術前做了PSMA PET/CT檢查，發現1處盆腔淋巴結轉移和2處骨轉移。原來的局限性前列腺癌轉為寡轉移前列腺癌，如何制定新的治療策略？腫瘤內科Gillessen教授建議本例為轉移性前列腺癌，內分泌治療是標準一線治療。對於寡轉移前列腺癌是否需要在雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）的基礎上加多西他賽或阿比特龍治療，CHARRTED研究和LATITUDE研究中獲益患者均為高瘤負荷患者，因此寡轉移患者能否從多西他賽或阿比特龍治療中獲益還缺乏證據，臨床使用還存在爭議。泌尿外科Joniau教授從外科醫師的角度出發，認為目前已有大量關於寡轉移患者從減瘤手術中獲益的回顧性研究。寡轉移患者的原發灶治療或許能夠改善患者的預後。目前有兩項針對寡轉移前列腺手術治療的RCT研究正在進行，研究均選擇了腫瘤特異性生存作為主要研究終點，結果仍需數年後公布。放療科Meerleer教授強調對寡轉移患者轉移灶治療的觀點，認為寡轉移患者的臨床特徵與CHARRTED研究和LATITUDE研究中獲益患者的特徵不同，因此不主張應用多西他賽或者阿比特龍治療。對於轉移病灶的放射治療可以在患者接受標準治療的基礎上得到更多獲益。EAU前列腺癌指南小組組長Mottet教授最後總結：PSMA檢查可能更多地使既定治療策略發生改變，但是否可以延長患者生存仍不清楚。指南依舊推薦mpMRI作為T分期的工具，全腹CT和骨掃描作為M分期的工具。關於原發灶治療是否受益，目前沒有高等級RCT研究證據證實。關於轉移灶治療的問題，由於寡轉移的概念本身就存在爭議（轉移數目說法不一，啟動研究時尚處於沒有PSMA檢查的年代），導致各項研究入組標準不統一，很難得出一致的結論。
五、自2018年以後，對於新發的轉移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer,mHSPC)如何治療
在前列腺癌治療領域，最近5年進展最顯著的是針對mHSPC的治療方案。2015年前，mHSPC的治療方案是單純的內分泌治療。而2015年CHAARTED研究表明mHSPC患者可以早期使用化療（多西他賽）方案，2016年和2017年的STAMPEDE和LATITUDE研究表明可以早期使用阿比特龍治療，這些研究引發了關於mHSPC治療的諸多討論。在臨床實踐中是否應該一線使用ADT合併多西他賽化療或阿比特龍，EAU為此組織專場會議進行辯論。英國Clarke教授提出，應對所有初發的mHSPC患者早期使用化療或阿比特龍；英國Conford教授則表示應對這些患者進行危險度分層，只對高危、高腫瘤負荷的患者推薦早期使用化療或阿比特龍；比利時Collette教授作為流行病學專家對相關的臨床研究進行了分析，表示在CHAARTED研究中，高腫瘤負荷患者比例較高，而低腫瘤負荷患者入組數量較少；LATITUD研究入組的都是高危患者，低危患者沒有入組。研究上的缺陷導致無法做出高危、高負荷患者早期聯用生存獲益優於低危、低負荷患者的結論。因此，2018版EAU前列腺癌指南沒有推薦對mHSPC患者進行危險度的分層，明確指出M1患者只要身體耐受，推薦在ADT基礎上，早期使用化療（多西他賽）或阿比特龍治療。和歐美不同，國內多數新發的前列腺癌患者為mHSPC，該項推薦將會極大地改變我國臨床實踐。
參考文獻（略）
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