食管里長了腫瘤就一定是癌症嗎？

也可能是良性腫瘤，有時其癥狀、影像學表現與食管癌會很像，該如何鑒別、處理？

作者｜張雨雨

來源｜醫學界消化肝病頻道

食管里長了腫瘤，很多人的第一反應，是食管癌嗎？

食管癌是原發於食管上皮的惡性腫瘤，中國一直是世界上食管癌的高發國家，也是世界上食管癌的高死亡率國家之一。談癌色變，大眾對癌症的恐懼可想而知。

但是作為醫生，發現食管腫瘤以後，我們一定要多問一句：除了食管癌，還有別的可能嗎？

一

食管里的腫瘤有惡性，也有良性

簡單來說，腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤，對於食管的腫瘤，同樣如此。除了食管癌以外，食管里還會生長一些良性腫瘤。有時它的癥狀、影像學表現與食管癌真的很像。但是在沒有取到病理金標準之前，我們又該如何鑒別呢？

1.食管平滑肌瘤，是發生在食管黏膜下平滑肌組織的良性病變，有些平滑肌瘤起源於食管黏膜肌層，有一些則起源於固有肌層。

★其實發現食管平滑肌瘤，大部分是在胃鏡檢查的時候，無意間發現的。通過胃鏡，檢查醫生會發現它的病變表面色澤與周圍相同，這是因為它發生於黏膜下。不過，也有的平滑肌瘤表面會發生糜爛甚至潰瘍，有經驗的檢查醫生用活檢鉗去觸及它，會感覺到它的質地比較硬，這一點可以與囊腫、血管瘤等相鑒別。

2.食管息肉，起源於食管上皮細胞，據組織學不同命名為真性黏膜息肉、纖維息肉、黏液纖維瘤、脂肪瘤和纖維肌瘤等。

★醫生通過胃鏡可以觀察到與周圍黏膜色澤不同或相同的隆起，有的有蒂，有的無蒂，當劇烈咳嗽或嘔吐時，部分長蒂的息肉可從食管腔內嘔出。有時患者會被嚇一跳，可作為醫生，要想到這可能是食管息肉的典型表現。

3.食管囊腫，根據囊腫的形成機制和囊腫內壁的構成，大致可分為瀦留囊腫、重複畸形囊腫、支氣管源性囊腫、胃源性囊腫等類型。

瀦留囊腫是後天食管壁的慢性炎症導致腺體導管狹窄、分泌物瀦留形成；重複畸形囊腫為先天性囊腫，一般認為是胚胎期脫落的前腸細胞在食管壁上生長而形成；支氣管源性囊腫內壁被覆柱狀上皮、立方上皮或纖毛上皮等；胃源性囊腫內壁結構似胃壁，由主細胞和壁細胞構成。

★醫生通過胃鏡可以觀察到突出於食管腔的囊腫，病變表面的食管黏膜完整無損，色澤與正常食管黏膜相同，活檢鉗去觸及它，會感覺到它的質地比較軟，這是因為裡面有囊液的緣故。

4.食管血管瘤，是由於胚胎時期血管網發育畸形所致，按組織結構又分為毛細血管瘤，海綿狀血管瘤和混合型血管瘤。

★醫生通過胃鏡可以觀察到黏膜下有藍紫色或紫紅色包塊，它的質地也比較柔軟。

5.食管乳頭狀瘤，是食管上皮角化過度，食管黏膜增生所致，它的發生與反流性食管炎的慢性刺激有關，也有研究認為與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關。

★醫生通過胃鏡可以觀察到明顯的乳頭狀改變，表面分葉，形似桑葚，色澤蒼白，有的為淺紅色。

相對於食管癌，食管良性腫瘤發病率普遍較低，不過良性腫瘤又有著它獨特的發病率。在食管良性腫瘤里，以平滑肌瘤最為常見，其次為息肉，之後是囊腫，再之後是乳頭狀瘤，最後是血管瘤。在腫瘤分布上，以食管中段最常見。

二

食管腫瘤會引起哪些臨床表現？

說到這，很多人也會有這樣的疑問：

醫生，我胃鏡檢查的時候無意間發現食管里長了腫瘤，可為何我一點癥狀也沒有啊？

我們都知道食管癌的典型表現是進行性吞咽困難，這是因為惡性腫瘤的典型表現是不斷發展不斷生長，腫瘤越來越大，食管腔越來越狹窄，自然就會有不適。那麼，為何很多食管良性腫瘤往往無特殊不適呢？

這是因為它的生長非常緩慢，食管腔並沒有明顯受堵，所以可以沒有任何不適。

不過也有的良性腫瘤體積比較大，所以會產生類似於食管癌的吞咽困難癥狀；也有一部分患者出現胃食管反流相關癥狀，如胸痛，反酸，燒心，乾咳等；極少一部分患者因為腫瘤表面糜爛會導致出血可能，這時往往會有嘔血，黑便。

三

如何判斷食管腫瘤是良性還是惡性？

判斷食管腫瘤是良性還是惡性，需要醫生豐富的經驗。一個胃鏡新手，你讓他判斷食管癌可能會成功，但是判斷究竟是哪一種食管良性腫瘤，就有點難了。

這時候有人會說：

這還不簡單，胃鏡下發現腫瘤，直接用活檢鉗取活檢就是。

這種辦法對於診斷食管癌準確率很高，但如果碰到食管血管瘤，貿然活檢則可能會導致嚴重的大出血，好心反倒辦了壞事。另外，對於起源於黏膜下的良性腫瘤，活檢也難以取到。

有時候，為了更好地鑒別腫瘤，我們還可以藉助其他的檢查方式。如食管吞鋇檢查或食管CT檢查，還有一種很先進的檢查方式，叫超聲內鏡（EUS）。它是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡前端，當內鏡進入食管後，在內鏡直接觀察腔內形態的同時，又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學特徵及周圍鄰近臟器的超聲圖像。對於食管良性腫瘤的鑒別，超聲內鏡的確有一定優勢。

不過，金標準還是病理學依據。即便有時做了超聲內鏡，醫生也不一定能給一個準確的答案，為了謹慎起見，還是會加兩個字：可能。

四

食管良性腫瘤需要治療嗎？

沒有遠處轉移的食管癌是一定要治療的，而且越早治療越好。那麼，如果是食管良性腫瘤，需不需要治療呢？

沒有哪個文獻規定食管良性腫瘤一定要治療，但是如果引起了明顯的不適癥狀，這是治療的指征；

如果良性腫瘤很小，沒有引起特殊不適，那麼也可以動態觀察；

在觀察的過程中，如果腫瘤不斷增長，這也是治療的指征。

不同的腫瘤治療方式也不同，但無外乎內鏡下微創治療和外科手術治療。

1對於食管平滑肌瘤，可以進行內鏡下黏膜剝離術（ESD）。但食管 ESD 技術要求很高、難度大，黏膜剝離時出血、穿孔等併發症也多。為更安全有效地進行黏膜下剝離，目前廣泛開展的是，經黏膜下隧道內鏡剝離術 (ESTD) 。這種技術被廣泛應用於賁門失弛緩症及消化道黏膜下腫瘤的治療。

2對於直徑小於或等於2 cm的食管息肉，可以進行內鏡下微創治療。治療方法類似胃息肉和腸息肉的手術方式，以高頻電凝、激光、微波、氬氣、內鏡下黏膜切除術（EMR）等方法為主；

對於直徑大於2 cm的息肉，可以考慮內鏡下黏膜剝離術（ESD），但對於基底部很寬，胃鏡下治療有難度的可以考慮外科手術。

3對於直徑小於或等於2.5 cm的食管囊腫，可以進行內鏡下食管囊腫剝離術( ESD) ；

對於來源於黏膜下的食管囊腫，可以考慮射頻消融術，治療後食管囊腫囊壁可被破壞，而且出現出血、穿孔等嚴重併發症的風險較小；

對於直徑超過2.5 cm，內鏡下治療困難的可以考慮外科手術，主要包括穿刺針吸、縱隔鏡下切除或開胸手術，但穿刺僅限於緊急情況下使用，比如囊腫壓迫引起嚴重的呼吸困難、發紺、有窒息可能時，穿刺可以起到快速減壓作用。

4過去治療食管血管瘤主要依賴於外科手術，隨著內鏡技術的發展，對於直徑小於或等於2 cm的食管血管瘤，可以考慮內鏡下注射硬化劑、激光治療、內鏡下黏膜切除術（EMR）；

對於直徑大於2 cm的食管血管瘤，可以考慮內鏡下黏膜剝離術（ESD），2012 年 Kobara 等報道了第 1 例 ESD 切除食管血管瘤病 例，通過ESD整塊切除了食管上段23 mm×25 mm 的海綿狀血管瘤，未有出血、穿孔等併發症出現，術後隨訪 6 個月無複發。之後ESD用於切除食管血管瘤的報道越來越多，而且安全性也是有目共睹的。

5食管乳頭狀瘤普遍體積較小，大部分直徑小於0.5 cm，所以主要的治療方式是內鏡下治療，直徑較小的可以用活檢鉗鉗除，直徑大於0.5 cm的可以在內鏡下進行高頻電凝、氬氣刀、微波治療，也可進行內鏡下黏膜切除術（EMR）。

參考文獻：

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