腎衰，疼痛，血栓……不可不防的卵巢癌併發症

在採訪卵巢癌患者問及她們感到最難受、痛苦的時刻是什麼時候，絕大多數患者都會抱怨說：「手術和放化療副作用常常讓我感到痛苦難耐」。

可見，卵巢癌也許並不那麼可怕，真正讓患者們不寒而慄的可能是治療過程中發生的的各類併發症！

昨天的文章咱們了解了最常見的併發症：腸梗阻和感染。今天咱們就一起來了解一下其他卵巢癌併發症以及常見的處理方法。

晚期卵巢癌常見癥狀或併發症及主要的死亡原因有腸梗阻、感染、發熱、疼痛、輸尿管梗阻及腎功能衰竭等腹腔內臟器受累的病症，中晚期患者幾乎沒有不伴有腹腔內臟器受累的。

在手術的基礎上施以順鉑為主的聯合化療是當今治療晚期卵巢癌的主要方法。但無論是手術還是化療在延長患者生存的同時也引起併發症與副反應, 如手術後感染, 化療骨髓抑制後的發熱與感染, 化療腎毒性導致的急性腎功能衰竭等。

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警惕！急性腎功能衰竭

卵巢癌腎臟轉移引起急性腎衰並不多見，但由於晚期病例大量腹水，可以導致輸尿管梗阻、腎盂積水。而大劑量順鉑也具有腎毒性，繼發急性腎衰的機會增加, 估計在化療過程中發生率約3.4 %。

防止順鉑腎毒性的措施包括應用速尿、甘露醇、大劑量水化、高滲鹽水及硫代硫酸鈉, 同時監測血尿素氮、肌醉值等。

一旦發生急性腎衰則出現少尿及尿毒症, 包括食慾減退、噁心、嘔吐、腹瀉甚至昏迷抽搐。

但輕度尿毒症可能與卵巢癌全身癥狀及化療副反應相混淆。往往被忽視了。

這時，可以通過實驗室檢查尿蛋白、紅細胞、白細胞及管型、血鉀和血鎂升高，血鈉下降，血尿素氮和肌醉升高等。

也有檢測尿肌醉清除值對監測順鉑腎毒性很有價值，當其值

急性腎衰竭怎麼辦？

急性腎衰的診斷一旦成立，應立即處理。其原則為：

暫停順鉑化療

調整體液平衡，避免高鉀血症，防止尿毒症和代謝性酸中毒

嚴格限制入液量，在控制蛋白質攝入的同時提供優質蛋白，提供足夠能量。

在上述處理的基礎上可選用多巴胺類以擴張腎血管，改善微循環及選用甘露醇與速尿以解除腎小管阻塞。

必要時可考慮透析治療。

如能度過急性腎衰的少尿期，預後就不會太差。

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疼痛：注意區分病因

幾乎所有晚期卵巢癌均有不同程度的疼痛。其機制包括卵巢癌廣泛擴散, 大量腹水造成腹內壓升高，腫瘤迅速生長造成壞死出血或伴發感染, 合併腸粘連、腸梗阻、後腹膜轉移壓迫或侵犯神經等。

疼痛是晚期卵巢癌最難以忍受的癥狀。緩解疼痛的方法很多, 但處理前最好作詳細檢查, 弄清疼痛原因, 以便對因治療。

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靜脈血栓：VTE

卵巢癌患者靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE) 的發生率是普通人的7倍。

與未合併VTE的卵巢癌患者相比，合併VTE的卵巢癌患者其預後明顯較差。

導致卵巢癌患者發生VTE 的危險因素較多，且形成機制較為複雜。

VTE：靜脈血栓栓塞綜合征

主要包括深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE)。其中以下肢深靜脈血栓形成最為常見

一般靜脈血栓形成主要和年齡、體重指數（BMI）、既往血栓病史、癌症分期、術後殘留情況等因素有關。

合併VTE的卵巢癌患者除有卵巢癌的臨床表現外，還可出現皮膚溫度降低、患肢腫痛等癥狀。臨床上多採用靜脈造影、肺血管造影、彩色多普勒血流顯像掃描、發射單光子計算機斷層掃描（SPECT）等檢查方法來觀察卵巢癌合併VTE患者靜脈管腔的病變情況。

由於卵巢癌合併VTE患者D-二聚體、纖維蛋白原的水平會顯著升高。

臨床上常採用凝血功能篩選試驗對合併VTE的卵巢癌患者的病情進行診斷。此時一般做一個「凝血四項」檢查就可以明確了。

出現靜脈血栓怎麼辦？

目前，臨床上多採用溶栓法、手術取栓法及植入下肢靜脈濾器法對發生VTE的卵巢癌患者進行治療。

普通肝素、華法林和低分子肝素鈉均為臨床上常用的抗凝血葯。

在應用低分子肝素鈉對VTE合併卵巢癌患者進行治療時，應密切監測其凝血指標，及時為其調整用藥量。

靜脈血帥可以預防嗎？

臨床研究中發現，使用低分子肝素鈉對接受化療的卵巢癌患者進行預防性的抗凝血治療，可有效地降低其靜脈血栓的發生率。

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跟手術相關的併發症

一般卵巢癌患者從Ⅰ期到Ⅲ期甚至Ⅳ期都有手術機會，因此手術併發症常常是影響患者生存質量的重要因素，那麼圍手術期究竟有哪些常見併發症呢？

由於Ⅲ期患者存在腹盆腔轉移，而且局部往往形成較為複雜的病理解剖結構，比較嚴重的如「冰凍骨盆」等。即便如此，有經驗的醫生或MDT（多學科聯合會診）仍舊有機會進行手術。

什麼是「冰凍骨盆」？

在生理情況下，女性內生殖器官如子宮、輸卵管、卵巢等在盆腔中呈半遊離狀態。

中晚期婦科癌症腫瘤細胞有時蔓延至全盆腔，並向兩側浸潤達骨盆壁，這時子宮、輸卵管和卵巢均受侵被固定，整個盆腔呈硬塊狀，宛如被冰凍了一樣，故稱「冰凍骨盆」。

一般於常規婦檢時即可發現。

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術中併發症：膀胱損傷

由於卵巢癌的手術適應性，導致膀胱損傷成為較為常見的術中併發症。

出現膀胱損傷怎麼辦？

多數膀胱損傷需手術修補，較小的瘺孔也可安置導尿管持續引流2周左右等待自行修復。

損傷的手術修復的基本過程是：

明確損傷或瘺孔部位

充分遊離周圍組織

減張縫合, 以免滲漏

多層縫合損傷部位

充分引流

術後使用抗菌素預防感染

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術後併發症：切口癒合障礙

正常情況下切口癒合過程分三期：

一期炎症期3天左右

二期增殖期3周左右

三期成熟期持續數月

卵巢術後進行全身治療，無論是靜脈化療還是腹腔化療均具有細胞毒性，因此可能影響切口癒合，而且具有劑量越大影響越大。

常見的切口癒合障礙表現為：切口裂開、切口感染、切口血腫等。

但有研究表明，抗癌化療藥物可能影響局部瘢痕的表觀參數，但並不增加上述的裂開、感染和血腫的程度，因此不會增加患者切口癒合的痛苦，也不會延長住院時間和生活質量等。

由此，雖然化療有可能影響傷口癒合，臨床上仍然會建議在術後儘早明確病理診斷並進行化療。

影響傷口癒合的較顯著因素可能與營養狀況、合併老年慢性疾病等密切相關，血紅蛋白及血漿白蛋白可反映患者的營養狀態，一般手術前後都要進行這兩個項目的檢測以了解傷口癒合障礙發生的可能。由此，補充營養和治療糖尿病等基礎疾病會是加快切口癒合的主要治療方法。

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術後併發症：發熱

術後發熱主要原因是細菌感染, 在腹部手術中占重要地位。常見發熱原因有:

急腹症病人術前多存在明顯的或潛在的感染因素。

正常腸道內含有多量細菌, 如果術中有大量胃腸道內容物外溢或遭到膿液污染。

術後出現胃腸吻(縫)合口泄漏等, 必然會增加腹腔內或腹壁切口感染的機會。

若病人有嚴重營養不良、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖或年老等全身因素, 可使手術後感染的發生率和嚴重度增加。

關於感染併發症及其處理方法在【鏈接】有更深入的探討。

另外，手術本身的創傷反應引發的炎症也是術後發熱的原因，這類發熱叫做「吸收熱」，一般「吸收熱」是低熱，在38℃左右，發熱時間在2~4天內，與手術床上的大小、機體的反應程度相關。

為了儘可能減輕術後初期發熱，一般要做到術前做好準備，如腸道準備、必要的營養支持、治療已經存在的感染灶等。術中嚴格遵守無菌原則盡量減少細菌沾染，另外，良好的麻醉與外科技巧也是避免術後感染的重要方法。

除感染與創傷外，其他引起腹部手術後發熱的原因還包括，肺不張、輸液及輸血反應、脫水、藥物熱、麻醉反應、甲狀腺危象、膿腫引流不暢等。相應的有不同的處理要求。

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術後併發症：腸梗阻

術後腸梗阻的發生也是卵巢癌常見併發症，這方面可以參考昨天的文章【鏈接】。

參考資料

謝幸 ， 石一復，晚期卵巢癌及其併發症的診治. 《中國實用婦科與產科雜誌》 , 1993 (6) :332-334.

Belinson JL, et al. Management of epithelial ovarian neoplasms using a platinum-base regimen: A 10-year experience. Gynecol Oncol, 1990;37:66

紀書婷，淺析卵巢癌與靜脈血栓栓塞的關係，《當代醫藥論叢》 , 2017 , 15 (18) :80-82.

Maria Lee., et al. Comparisons of Surgical Outcomes, Complications, and Costs Between Laparotomy and Laparoscopy in Early-Stage Ovarian Cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 2011; 21:2.

陳亞俠 ，卵巢癌術後腹腔化療對切口癒合的影響，《中華婦產科雜誌》 , 1996 (2) :111-112.

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