如何評估肺部結節？

本期導讀：

隨著人民健康意識不斷增強和體檢中胸部低劑量螺旋CT廣泛應用，發現肺部結節的人群越來越多，這些肺部結節到底是良性，還是惡性呢？怎麼來評估，請聽我來說道說道！

臨床中用來評估肺部結節的主要方法是：臨床評估、肺部結節惡性病變預測模型、腫瘤標誌物、病理、細胞學檢查和影像學評估。

（一）臨床評估

臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和腫瘤家族史、職業暴露史等，可為肺部結節的鑒別診斷提供參考依據。

（二）肺結節惡性病變預測模型

目前有多種臨床肺癌預測模型，其中以梅奧臨床人員研發的模型應用最為廣泛。此模型中包含6種預測肺惡性腫瘤的獨立預測因素，包括年齡、吸煙（目前或曾吸煙）、結節發現前的胸腔惡性腫瘤史>5年、結節直徑及毛刺、位於上葉。

OR值：比值比，也稱優勢比，指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。歲數1.04/年，吸煙史2.2，5年前胸腔外腫瘤史3.8，直徑1.14/mm，毛刺征2.8，上葉2.2（等於1無意義，大於1為風險因素，小於1為保護因素）；

（三）腫瘤標誌物

腫瘤早期無癥狀，因此能夠做到早發現的篩查方式非常重要！腫瘤標誌物是目前應用廣泛的癌症篩查方式，然而其腫瘤早期的敏感性低，不利於腫瘤的早期發現；目前有很多新型的肺癌早篩方式：外泌體檢測、腫瘤CTC檢測、血液肺癌自身抗體譜檢測、痰液端粒酶mRNA檢測、基因甲基化檢測等。

（四）病理、細胞學檢查

包括痰液細胞學檢測、纖維支氣管鏡活檢、細針穿刺活檢等，病理學檢查相當於肺癌確診的「金標準」，準確率高，但是屬於有創檢測，帶給病人的痛苦比較大，特別是肺結節多於位周圍痰檢及氣管鏡檢查多為陰性，而經皮肺穿刺定位有難度且存在假陰性，一般不適合反覆使用。

（五）影像學評估

影像學評估是肺結節評估中重要環節，也是體現水平關健一步，但除一些典型病例外，非典型病灶仁者見仁、智者見智，只有通過病理檢查才知最終結果。常用的影像學檢查有X線胸片、CT、增強CT和PET-CT，最常用的是CT。

首先CT檢查可定位和定量：即位於哪一肺葉和肺段，直徑是多少、CT值是多少，這就對結節有了一初步判斷，即可明確位於哪葉哪段多大什麼性質結節。

其次增強CT掃描可以發現更為隱匿的病變，同時也可以更好的鑒別性質不夠明確的病變。如果增強掃描的增強CT值＜15 HU，則良性病變的可能性為99%，不過，這個原則有其適用範圍，結節滿足下列條件時，方可使用，即直徑> 5 mm、近似球形、質地均勻、沒有壞死、脂肪和鈣化、無射線硬化偽影；PET-CT的成像原理：肺癌細胞代謝活躍，具有葡萄糖的攝取和代謝明顯高於周圍正常組織的特點。18F-FD進入肺癌腫瘤組織後，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，後者不能參與葡萄糖的進一步代謝而滯留於腫瘤組織中，PET-CT通過測定18F-FDG的攝取情況確定病變的良惡性。所以，PET-CT檢查對於大於1cm的SPN有較高的診斷價值，尤其是混合性毛玻璃結節和實性結節，準確率在80%-90%；對肺小結節的診斷價值明顯降低，基本無法確診≤8mm的SPN的性質。

第三是特異表現：

結節大小：臨床上將肺結節定義為直徑≤3cm的病灶，結節直徑小於4mm的惡性病變極小，結節直徑4-7mm的惡性病變很小，而8mm是一個分界點，在結節直徑8-20mm的惡性病變佔了15%，當結節直徑大於20mm時，3/4的病變都為惡性。

生長速度除了觀察當下結節狀態，與之前的影像學資料相對比，了解結節的生長狀況，也是肺結節鑒別診斷必不可少的重要方法。一般認為，2年以上沒有大小變化的結節，幾乎就可以肯定是良性病變了。

綜上所述，在肺結節的影像鑒別診斷中，需要觀察結節的鈣化形態、大小、生長情況、結節及結節邊緣形態，重點關注有無輻射征、毛玻璃樣影、空氣支氣管征，以及三維比值等概念，在臨床實踐中也要靈活應用PET-CT輔助診斷。

怎樣管理肺結節？

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