乳糜漏……付3例報告

淋巴循環及其解剖生理

淋巴系統是循環系統的重要輔助部分，是血管系統的補充。由廣布全身的淋巴管網和淋巴器官（包括淋巴結、脾、胸腺和齶扁桃體等）組成。最細的淋巴管叫毛細淋巴管，按其部位可分為深、淺淋巴管，淺淋巴管收集皮膚和皮下的淋巴液，深部淋巴管與深部血管伴行，收集肌肉、內臟等處淋巴液。全部淋巴管匯合成全身最大的兩條淋巴導管（左側叫胸導管，右側叫右淋巴導管），分別注入左右鎖骨下靜脈。淋巴循環的重要生理特點是「依靠肌肉的運動」進行「單向流動」而不形成真正的循環。

淋巴循環主管道示意圖：

淋巴管循環系統與血管循環系統關係圖：

全身淋巴系統示意圖：1

全身淋巴系統示意圖：2

淋巴循環主管道解剖示意圖：

腹部淋巴示意圖：

淋巴系統功能：

淋巴系統是人體的重要防衛體系，它與心血管系統密切相關。淋巴系統能製造白細胞和抗體，濾出病原體，參與免疫反應，對於液體和養分在體內的分配也有重要作用。淋巴系統沒有一個像心臟那樣的泵來壓送淋巴液。新的組織液流入細胞間的空隙中將舊組織液擠入淋巴管。動脈和肌肉的張縮也對淋巴液施加向前的壓力。呼吸作用則在胸導管內造成負壓，使淋巴液向上流而回到血液中去。人受傷以後組織會腫脹，要靠淋巴系統來排除積聚的液體，恢復正常的液體循環。根據淋巴管道的結構和功能特點，可分為毛細淋巴管、淋巴管、淋巴乾和淋巴導管。

毛細淋巴管

毛細淋巴管（lymphatic capillary）是淋巴管道的起始部，以膨大的盲端起始於組織間隙，收集多餘的液體。其管壁由單層內皮細胞構成，內皮細胞間的間隙較大，無基膜和外周細胞，有纖維細絲牽拉，使毛細淋巴管處於擴張狀態。因此毛細淋巴管壁的通透性較大，一些不易透過毛細血管的大分子物質，如蛋白質、細菌、異物、癌細胞等較易進入毛細淋巴管。毛細淋巴管分布廣泛，除上皮、角膜、晶狀體、牙釉質、軟骨、腦和脊髓等處無毛細淋巴管外，遍及全身各處。

淋巴管

淋巴管（lymphatic vessel）由毛細淋巴管匯合而成，管壁內面有豐富的瓣膜，可分為淺、深淋巴管兩組。淺淋巴管位於淺筋膜內，與淺靜脈伴行；深淋巴管位於深筋膜及其深面，多與深部的血管、神經等伴行。

淋巴干

淋巴干（ lymphatic trunk）由淋巴管匯合而成。全身各部的淺、深淋巴管匯合成9條淋巴干 ：收集頭頸部淋巴的左、右頸干，收集上肢淋巴的左、右鎖骨下干，收集胸部淋巴的左、右支氣管縱隔干，收集下肢、盆部及腹部成對臟器淋巴的左、右腰干，收集腹部不成對臟器淋巴的腸干。

淋巴導管

9條淋巴干彙集成2條淋巴導管（lymphatic duct），即胸導管和右淋巴管，分別注入左右靜脈角。

1 胸導管（thoracic duct ）：胸導管是全身最粗大的淋巴管道，長30-40cm。其下端起自乳糜池。乳糜池（cisterna chyli ）通常在第12胸椎下緣到第1腰椎體的前面，是由左、右腰干及腸干匯合而成的梭形膨大。胸導管起始後經主動脈裂孔入胸腔，沿脊椎右前方上行，至第5胸椎高度向左側斜行，然後沿脊柱左前方上行，出胸廓上口至頸根部，呈弓形彎曲注入左靜脈角。胸導管在注入靜脈角之前還接納左頸干、左鎖骨下乾和左支氣管縱隔干。胸導管收集雙下肢、盆部、腹部、左半胸部、左上肢和左半頭頸部的淋巴，即全身3/4部位的淋巴。

2 右淋巴導管（right lymphatic duct ）為一短干，長約1.5cm，由右頸干、右支氣管縱隔乾和右鎖骨下干匯合而成，注入右靜脈角。右淋巴導管收集右半頸部、右上肢、右半胸部等處的淋巴液，即全身1/4部位的淋巴液。

胸導管和右淋巴導管注入左右鎖骨下靜脈（靜脈角）示意圖：

乳糜漏：

醫源性淋巴漏多出現在術後3~4天，臨床表現為切口引流管內每日約有200~500ml淋巴液流出或拔除引流後的管口、切口有大量液體滲出，經久不愈。常見於頸部、腋窩、腹股溝區、膝關節內側等部位的手術之後，因為這些部位淋巴管極為豐富，是淋巴液主要流經部位，所以極易出現淋巴漏，胸腹部手術也可發生。如果處理不當，可導致患者血容量減少、電解質紊亂、淋巴細胞下降及低蛋白血症，嚴重者甚至死亡。近年來由於電刀的廣泛應用使淋巴漏的發生幾率逐漸升高。

甲狀腺癌手術可致乳糜漏

胸導管或右淋巴導管注入靜脈時解剖變異較大，有時局部位置很低，在手術中不易被發現，有時也可能高達鎖骨上5cm，且管壁薄、脆性大，極易損傷而導致乳糜漏。

淋巴漏（乳糜漏）的診斷

頸部淋巴漏病人每日引流量從幾十到幾百（可達500ml以上）毫升，最多可達3000~4000ml。常規淋巴漏液顏色為乳白色液體，有時可呈微黃色，與食物中的脂肪含量有關。如果食物中含有大量長鏈甘油三酯，經腸道吸收後進入淋巴系統，增加乳糜液的形成量。

術後早期，由於未能正常進食，乳糜液混在引流液中不易被發現，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術後2~5天正常飲食時引流液顏色變為乳白色，交易發現。因此術後早期及禁食情況下易忽視淋巴漏發生。術後引流48小時量不減少，引流中有乳糜樣無渾濁應考慮為淋巴漏，乳糜定性陽性可確診。另一診斷方法是讓患者再禁食，引流液變清可間接證實為淋巴漏。

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

加壓包紮往往很難達到「適當」和「均衡」的壓力強度，當導管裂傷較大、乳糜液量較多時，若加壓不當反可促進乳糜液在組織中浸潤和滲漏，甚至導致局部乳糜液大量積聚形成囊腫，或壓迫氣管導致窒息或滲入胸腔導致乳糜胸，或造成更嚴重的後果甚至危及生命。

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

也有報道可使用硬化劑治療乳糜漏：甘露醇、聚桂醇、滑石粉、貝復濟等。

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

此療法的機制上不清楚，可能是生長抑素與乳糜產生和淋巴系統腔內壓力密切相關。用藥後胸導管流量減少是生長抑素直接作用於腸壁的營養轉運的結果，還是降低腸道血流而間接影響所致，至今尚不明了。

阿托品治療的機理可能有：淋巴管的支配神經纖維主要來自植物神經，屬副交感神經節節後纖維（膽鹼能神經），其末梢分布在管壁上，以調節淋巴管的收縮或擴張，並間接調節淋巴液的生成。

淋巴漏（乳糜漏）的治療

（6）手術

指征：（1）乳糜液引流大於500ml/24h；

（2）經保守治療3天以上（我們認為1周以上更合適）引流持續不減少；

（3）有皮瓣壞死、大血管破裂等併發症；

（4）胸導管損傷嚴重、乳糜胸等。

方法：（1）找到漏出點的進行結紮或縫扎。

（2）用肩胛舌骨肌填塞後與周圍組織縫合。

（3）胸導管結紮。

（4）書前一天進食高脂食物，便於術中尋找漏口。

（5）必要時在遠離可疑漏口周邊皮膚或皮下注射美蘭或胃管注入胃內數支（3~5支不等）觀察等待漏口藍染顯示，並予以結紮或縫扎之。

淋巴漏（乳糜漏）的治療：

術中、術後注意事項：

（1）術中不要刻意尋找淋巴管，這更容易引起乳糜漏。

（2）頸部淋巴結轉移廣泛融合、有放療史或既往手術史均可能增加頸部淋巴結清掃術後乳糜漏發生的可能，操作更應仔細。

（3）當Ⅳ區淋巴結巨大或與頸內靜脈黏連時，在清掃該區時宜多結紮。

（4）胸導管或右淋巴導管注入靜脈系統時變異較大，常常有多個終點注入靜脈系統，僅結紮胸導管或右淋巴導管主幹的方法不可完全避免乳糜漏的發生。

（5）雙側Ⅵ區清掃均可出現乳糜漏，在解剖遊離左側喉返神經的過程中也可能損傷胸導管，同樣應注意對淋巴管的結紮。

（6）引流管應與頸內靜脈角保持一定距離，避免乳糜漏口過分接近引流管側孔，不利於漏口閉合。

（7）對於頸內靜脈角淋巴管結紮縫合不夠確切時，可採用生物蛋白膠封閉、可吸收明膠海綿填塞或局部轉移肌瓣等。

（8）不可為預防乳糜漏而忽視淋巴結清掃的徹底性。

（9）手術結束前應對術區再次檢查，觀察有無透明液體積聚（多因患者術前禁食表現為清亮液體），可在麻醉師的配合下增加患者胸內壓，是淋巴液漏出更為明顯。

案例總結：

（1）、三十年前曾經為一8歲男孩因患假性胰腺囊腫，行Roux-y吻合內引流術，術後第三天腹腔引流管開始出現乳糜樣引流液，引流量波動在200~800ml不等，時多時少，當時也未在意，未仔細考慮原因（現在看來可能與飲食有關），引流2~3周仍不見減少，隨給予間斷閉管，使其被動減少引流，直至完全開放無引流液為止，拔除引流管痊癒出院。

（2）八年前有一女性，60歲，甲狀腺癌患者，請腫瘤醫院專家來院手術治療，行改良頸清掃術，手術順利。術後第3天出現乳白色引流液，發生乳糜漏，引流量在100~500ml不等，持續約3周引流量不見減少，隨給予局部加壓包紮，未間斷閉管時引流時多時少，後加壓包紮同時間斷閉管，之後突然有那麼一天引流量突然減少甚至消失，4天後無引流液後拔管痊癒出院。

（3）近日患者劉某，女，48歲，右側甲狀腺腺瘤，行右甲葉及峽部切除術，術中快檢為良性，手術順利，術後引流液血性20ml左右，術後第2天引流量極少，第3天和第4天引流均為零，拔除引流管，術後7天出院。出院3天發現頸部切口下方腫脹，隨來院複診發現有囊性腫脹，彩超提示積液或積血，隨在局麻下經原引流口處置入一吸痰管做負壓引流，引出灰白摻雜少許淡紅色液，隨後變為乳白色液體，取細菌培養結果無細菌生長，第一天引流300ml ,隨後波動在200ml~500ml不等，偶爾有那麼一天引流量降到10ml~30ml左右，淋巴漏確診無疑，追問病史患者出院後曾經出現陣發性咳嗽較為劇烈，劇烈咳嗽導致淋巴管破裂所致，咳嗽惹的禍。引流3周左右仍持續不減，甚至每日增加到500ml~600ml不等，並出現引流管周圍外滲現象，甚至輔料滲濕滲透，尤其是間斷閉管時外滲明顯。故給予更換引流管並有意置入稍淺加固緊密縫合管周，同時給予加壓包紮，之後引流液突然聚減至零，連續4天為零，開放局部加壓觀察無囊性積液拔除引流管，痊癒出院。

體會與感悟：

特點：

本3例乳糜漏發現於術後第3天者2例，1例發現於術後近10天左右，引流量都在1000ml/日一下，多為200ml~500ml不等；

乳糜漏閉合時間均在發現後3~4周之間；

引流量多有波動，時多時少，不太恆定，考慮可能與飲食有關；

本3例乳糜漏患者均於引流3周後通過間斷閉管，才使引流量減少並最後消失，沒有自動或自然減少或消失者；

本3例均為保守治癒，均未手術治療。

感悟：

引流也只有引流才是保守治療的法寶。

引流時間不宜過短，一般需要2~3周以上，原因是我想（不一定對）參照膽道的「T」管引流情況，也是通過間斷閉管，2~4周拔管，主要考慮「假道形成」的完整性，拔管後不至於膽汁擴散。思考：乳糜漏引流亦是如此，2~3周引流管周假道形成完好後，引流量雖沒有減少，此時已使乳糜漏轉化成了乳糜「瘺」，此「瘺」周圍已有完好瘺道壁，在間斷閉管時不至於使漏出的乳糜液擴散至周圍組織或形成假性囊腫，於是此時再予以間斷閉管外加局部加壓包紮，就更有利於漏口的閉合。

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