哪些患者需要氣管插管？

哪些患者需要氣管插管？無數次夜班被莫名其妙的叫去會診後，就一直想對急診、重症、內外科的插管小白們說說這個事。

(這裡討論的是除外心肺復甦的插管，同學們！！可是即使是心肺復甦時也請記住:插管只是維持氧供的一種手段，而維持氧供的方法有多種，千萬不要為了插管耽誤最佳搶救時機，但這不在我們今天討論範圍)

什麼患者需要氣管內插管？要說明白這個問題還是得先從呼吸的生理說起。

都說人的大腦是最聰明的，可這句話是誰告訴你的呢？對，是你的大腦，所以不是十分可信(好冷的笑話)。

其實最聰明的應該是你的身體，身體雖然聽命於大腦，可是卻是世界上最複雜最精密的儀器，這個儀器一直被模仿，從未被超越，尤其在一些重要的臟器上，比如說肺臟。

肺臟雖然也是內臟器官，但是卻和其它器官不太一樣，因為它不完全靠植物神經支配，控制它的肌肉既有平滑肌也有骨骼肌，所以它既有其自律性也有受控於大腦的特性，這也是我們能人為的屏氣(比如聞到一些難聞的氣味時)，而當我們睡覺休息時，低位中樞(中腦、腦橋、延髓)起作用，按一定的節律自主呼吸。因此一些昏迷的患者只要不涉及到腦幹，一般不影響呼吸，但是由於昏迷導致中樞性的肌肉鬆弛，會出現舌後墜而影響氧氣吸入，再加上體位的因素及呼吸肌的無力導致墜積行肺炎的發生，所以這樣的患者有時需要氣管插管，長時間昏迷患者甚至需要氣管切開。

(科普小知識:經口氣管插管最多保留72小時、經鼻插管患者的耐受性較好，最多能保留一周時間，但經鼻插管分泌物容易堵塞氣管插管，護理時一定要注意！)

呼吸的完成除了神經的支配，還要靠肌肉骨骼的配合，膈肌和肋間肌是呼吸的主要肌群，在用力呼吸時也會有一些其它輔助肌肉的參與。膈神經是C4脊神經發出，因此脊髓凡此神經以上損傷都會抑制呼吸，急需處理。但是不建議氣管插管，因為任何頸椎的活動對患者都可能是致命的。這樣的患者可以直接氣管切開，一般臨床遇到這樣的患者非常少，因為這麼重的外傷在到醫院前就可能呼吸停止。

除此之外，呼吸通路任何位置出問題都可能需要氣管插管:

嚴重的、多處的肋骨骨折；

喉的保護性反射消失，存在誤吸風險時；

氣道的梗阻；

嚴重的支氣管痙攣，

任何原因導致的呼吸衰竭；

痰液無法排出等。

出現了這些問題就可以考慮氣管插管，但是在此之前還是那句老話:

積極治療原發疾病，當病情無法控制且進行性意識障礙時再考慮進一步的氣道管理。

但是插管之前還可以應用口咽通氣道、鼻咽通氣道解決神志不清患者的舌後墜的問題

，

圖片為我院骨科醫生在接受口咽通氣道的培訓帥哥旁邊的就是我啦

在患者沒有嘔吐誤吸風險時也可以考慮應用喉罩，這是一個技術容易掌握的聲門上通氣設備。

如果你決定插管，插管時機的掌握也很重要，一般需要氣管插管的大部分患者都已經到了終末期，而氣管插管對人體的刺激很大，因為口腔和喉部周圍有豐富的迷走神經分布，正常人有可能只是痛苦難受，對於終末期的患者有可能成為壓死駱駝的最後一根稻草，使患者的呼吸心跳停止。所以這樣的患者插管時機選擇很重要。過早過晚都可能對患者不利。過晚的插管有可能就是「革命人道主義插管」了，這是我們最不想看到的。

再有就是越到後期人的求生慾望越強烈，經常會出現牙關緊閉的現象，導致喉鏡無法置入，往往需要給一些藥物，這樣風險就更加大了，一定要和家屬交代清楚，有心跳停止及插管失敗的風險。

插管也會有一些副損傷得發生，如牙齒脫落、粘膜的損傷、關節脫位等等，時間允許的話最好籤字，防止醫療糾紛的發生。

話說到這又回到我之前說的了，人體是非常精密的，在對待疾病上也是，其實疾病的轉歸大部分時候是靠身體的「自愈」而不是醫生的「治癒」，醫生能做的只是在關鍵時候輔助身體度過難關，好的醫生就是知道在什麼時候，採取怎樣的方式幫其度過，而經驗不足的醫生有時起的作用會適得其反，加速病情惡化。還是那句話:插管不是目的，只是治療的一種手段，這種手段還是違背人體自然規律的，所以插管的時機，插管時面臨的應激反應，插管後及機器通氣的併發症都要考慮到，不要起到適得其反的作用。

插管也會有一些禁忌：

主動脈瘤壓迫氣管者

頸椎骨折脫位者

下呼吸道分泌物瀦留所致呼吸困難,難以從插管內清除者,

喉頭水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、喉部的腫瘤、外傷引起的嚴重喉、氣管損傷等。

這些患者在面罩給氧下行氣管切開較安全

插管前也要準備一些器械：膠布、注射器、吸引器、牙墊、簡易呼吸器，氧源等。危重的患者急救的設備和藥品要事先準備好。

最後關於誰插管的問題，這和醫院的大小，人員的素質有關，從我個人來說，對於一般科室的同學不會插管我能理解，但對於那些急診、重症的同學我只能呵呵了，尤其是連嘗試都沒有的，但是我們無法和他們計較，患者躺在那，能怎麼辦？還是先救人要緊。

有同學說反正我一年也遇不到幾個這樣的患者，遇到了請麻醉科會診就完了，學了也不見得用上，我不知道別的室，反正在麻醉科，學的知識大約平常能用到的不到20%，剩下的80%都是不經常遇到的，可是學不學呢？當然要學，而且要佔據我們大部分時間，因為你不知道你遇到的下一個患者是誰，不知道下一秒患者會出現什麼情況，而你此生所學能救一個人也是有意義的。

也有的同學不想插管是害怕插管失敗，讓家屬看到發生醫療糾紛，還不如請麻醉科會診，對於這個事我只能說是你想當然，因為早有明文規定，急診科醫生氣管內插管是應知應會的，也許有一天你的醫療糾紛就是因為你不會插管引起的。

所以無論從那個角度急診科醫生都應該掌握氣管內插管

工作的時間越久就越明白一個道理： 醫生的能力是非常有限的，我們能做的只是今天的努力不愧於昨天的誓言，對得起明天的患者，僅此而已。

感謝鐵嶺麻醉網提供照片支持

作者 劉冰 《中華麻醉學雜誌》科普工作組成員鐵嶺市中心醫院麻醉科

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