雙向障礙案例分享
本次要講的案例是患有雙向障礙的一名27歲的法國男性，2013年9月1日找我看病。他的主要問題是情緒高漲和情緒低落交替發作10個月。
我們看一下他的病史
患者過來找我的時候是什麼樣的呢？
精神不振
悲傷不樂
缺乏興趣
猶豫不決
不願交往
思慮過度
焦慮不安
口乾不苦
咽中有痰
胸悶太息
大便偏稀
納可眠安
小便正常
舌紅苔黃
雙脈均弦
除此之外，還有一個問題：從小有過敏性哮喘，目前哮喘每天發作五六次，需要用沙丁胺醇噴劑方能緩解。
我給他的診斷如下
所採用的治療方法為
疏肝理氣清熱化痰開竅安神
因為患者不方便熬藥，我採用顆粒劑成藥治療。具體處方為
1．加味逍遙散顆粒（仙豐產）1盒。早上服用6g。
2．溫膽湯顆粒（仙豐產）1盒。晚上服用9g。
均沖開水喝。
治療過程
2013年9月21日他在電話里告訴我吃中藥後精神明顯振奮起來，不願交往、沉悶不語等現象已無。患者最近交女朋友，決定出國生活。哮喘方面沒有變化。
再進一個療程
2013年10月13日再次見到他，訴說前一段時間情況一直改善，但近三天情緒比較低落，有些精神遲鈍，有時還焦慮。哮喘發作每日兩次。舌暗苔薄膩，脈弦滑數。
再進一個療程
2014年3月24日進行隨訪，訴說至今抑鬱、焦慮未作，但有時會感到輕度狂躁發作，過幾天可自行緩解。偶爾哮喘發作，不需要應用沙丁胺醇噴劑。
病例分析
本患者前來就診時主要的問題是乏力、情緒低落、缺乏興趣。看到這裡很多人會想到「虛」，甚至有中國文化背景的患者通常會告訴我們「大夫，我覺得自己特別虛」。這裡要非常注意，我不否認一部分抑鬱症或者抑鬱發作的患者屬於氣血虧虛，這種患者多為女性，通常是術後、產後等發病，身體消瘦，面色蒼白，頭暈心悸等一派氣血不足的表現，焦慮緊張等表現較少。但大多數抑鬱發作的患者有痰和火，屬於實證或者虛實夾雜。如果以火為主則表現為焦慮不安，失眠易醒，消谷善飢等；如果以痰為主則表現為行為遲緩，沉默寡言，納差乏力等。通常情況下氣、痰和火三者互相纏繞，形成穩定的病機。
那我們分析一下本患者的表現：
所以我們可以將他的證候總結為肝鬱氣滯，陽氣不舒，痰熱內擾。再進行一下鑒別辨證。患者以乏力、抑鬱、焦慮等為主要表現，需要與氣血虧虛、肝腎不足和陰虛火旺等證鑒別。雖然患者有乏力、不樂、便稀等表現，但患者同時有胸悶煩躁、舌紅脈弦等，故氣血虧虛可以排除。腎虛也可以出現乏力、沒有意志力等表現，但患者尚屬於青年，並無腰酸、脫髮、脈沉等表現，故腎虛亦可以排除。煩躁不安、口乾舌紅可以作為陰虛火旺的表現，但患者出現思慮過度、抑鬱焦慮、胸悶脈弦等一派情志鬱結、氣血不暢的表現，並不能用陰虛火旺解釋，同時沒有舌干、手足心熱、脈細等陰虛的表現，故陰虛火旺同樣可以排除。唯一可以考慮的是脾胃不足、木土失衡的情況，但不屬於主證。
我們再講講雙向障礙這個病。雙向障礙早起稱為躁狂抑鬱症，也稱謂雙相障礙。「雙向」謂其表現為兩個方向的變化，躁狂為興奮方向，表現為心境高漲、思維奔逸、活動增多等；抑鬱為抑制方向，表現為心境低落、思維遲緩、活動減少。「雙相」謂其發病過程中抑鬱時相和躁狂時相不斷地交替發作。精神病學一般認為與遺傳，心理素質和應激事件有關，但具體病機不清。從英文逐字翻譯，bipolar disorder可譯為雙極障礙，這麼說就容易想起中醫的陰陽轉換理論，即陽極為陰、陰極為陽。
中醫將認知和情緒（總稱為情志）的調節功能歸於肝。肝的疏泄過度會令人興奮，疏泄不足會令人抑制。而肝的正常疏泄功能取決於肝血，肝血虧虛則出現疏泄失常，或過多或過少。而肝血足不足本身取決於腎精是否充足，此涉及到水（腎）生木（肝）的問題。同時腎本身為我們全身的根本，根不結實則樹易動搖。因此雙向障礙的一個特點在於肝腎不足，疏泄失調。除此之外還有一個心陽布達的問題。《內經》講「心在志為喜」，「在聲為笑」，我們的喜樂是心陽（生理性心火）布達全身的表現，喜樂過度是病理性心火的表現，而悲傷不樂是心陽不舒的表現。雙向障礙典型病程為短暫的躁狂發作，緊跟著較長的抑鬱發作。其實就是心火太旺（躁狂），「壯火食氣」，心陽被消耗而無法舒展（抑鬱），需要過一段時間再次積累，積累過度則心火復興（躁狂）。總之，此病從辨病的角度屬於肝腎精血不足，肝氣疏泄失調，心陽布達失常。
由於證候比較典型、突出，治療上以辨證施治為主，以辨病和辨體施治為輔。溫膽湯疏肝、清熱、化痰，加味逍遙散養血、疏肝、清熱。注意這個患者沒有失眠，因此幾乎沒有用安神的葯，不是所有的精神障礙都一定要用安神之品。服藥的時間比較有特點，抑鬱發作的患者通常為早晨倦怠乏力，晚上煩躁亢奮，這是因為早上痰濁阻礙少陽的升發而晚上痰火使得陽氣無法歸陰，因此早上以升發陽氣為主，而晚上以清熱化痰為主。
心得分享
1.中醫在雙向治療上的意義
雙向障礙的確切病機西醫不甚清楚，認為與遺傳因素、心理素質和應激事件等有關。治療上一般用心境穩定劑，結合抗精神病葯、抗抑鬱葯等對症治療。心理治療在解決癥狀和預防複發都有一定的意義。一般認為雙向障礙是不能治癒的。需要知道一般患者在躁狂相中不會尋找治療，因為他會感覺很high，情緒高漲、自信膨脹等，有時是家人受不了患者或者因為行為極端被警察抓了，最後送到精神病院。一般而言患者到抑鬱相時才會體會到痛苦，找醫生尋求幫助。從這個案例可以看出，當抑鬱發作持續不愈而西藥無法解決時中藥有時可以解決抑鬱發作。多年後對本患者進行隨訪時發現其仍然有躁狂發作和抑鬱發作，因此沒有在根本上治癒雙向障礙。也許療程過短，對體質尚未引起明顯的調整作用。目前我只能說中藥可以解決部分雙向障礙患者的抑鬱發作，至於是否能治癒雙向，還得打一個問號。
2. 膽主決斷
與許多抑鬱症患者一樣，本患者無法做出決定。因為無法做出決定，患者不採取行動，不解決自己的問題，因此只能停留在過去和現在的痛苦中而無法前進。決斷受損是抑鬱發作的重要表現，同時是抑鬱發作的重要維持因素之一。《內經》雲「膽者，中正之官，決斷出焉」，決斷的功能歸於膽。一般認為無法決斷屬於心膽氣虛證，但這裡要注意「心膽氣虛證」與補中益氣湯之「氣虛證」和生脈飲的「心虛證」不同，其性質屬於痰證，病機為痰濁蒙閉清竅，代表方為安神定志丸和溫膽湯。本患者的情況的轉折點在於決斷功能的恢復，當其開始決定交女朋友、出國等其積極性提高了，做出的行動讓他體會到更多的快樂和新鮮感，脫離過去的痛苦、內疚和自責，因此從惡性循環走到良性循環。
3. 哮喘和情志的關係
哮喘是最早被定為心身病的疾病之一，一篇1949年的文章提到「我們知道神經因素在支氣管哮喘發病中的重要地位時間已久」。早期的精神分析師認為哮喘是嬰兒對母親壓抑的哭聲。現在認為應激反應可以引起換氣過度，組胺的釋放，肌肉的收縮並且產生炎症，因此誘發或者加重哮喘。從中醫的角度，哮喘主要有幾種病機：寒，因為寒可以凝縮支氣管；虛，肺不足就不能維持呼吸功能；郁，即胸中宗氣鬱閉；痰，痰飲可以阻滯支氣管。後兩種因素與情志有很大的關係。情緒過度時會引起胸中氣鬱，誘發哮喘，時間長可以形成痰飲，最後疾病更加固化。此患者不例外，僅調整其情志而並未應用宣肺平喘的藥物，其哮喘有很大程度上的改善。這點還能體現中醫的整體（體質）調整作用：治此病而他病自消，這也是我們中醫的優勢之一。
4. 顆粒成藥的應用
大多數臨床醫生比較輕視成藥。成藥一般比湯劑作用弱，而且無法個體化治療。我們也不得不承認，成藥的銷量越來越高不是因為他療效好而更多是因為醫生開成藥會收到葯企的「獎勵」，還有醫療機構管理層對醫師的「逼迫」。雖然如此，我們不能否認成藥在某些情況下的意義，尤其是顆粒劑。顆粒成藥的優勢在於中藥是經過全方一起煎熬的過程，與湯劑十分相似，但因為加工成速溶性粉末，應用更加方便。雖然無法進行加減，但通過不同方子「合方」可以達到一定程度上的個體化，如同本患者加味逍遙散和溫膽湯合方。
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