韓雅玲：冠心病的診斷、分型和防治

最新 05-03

2018年4月27日上午，全科醫師心血管疾病防治能力提升（以下簡稱"全心提升"）大講堂在北京國際會議中心圓滿結束。這是"全心提升"項目於4月6日在廣州正式啟動暨第一次培訓班之後進行的第二次心血管疾病防治能力培訓。

8位心血管疾病領域的專家大咖風格各異各顯神通，將學術性和趣味性相結合，為300多位全科醫師代表奉上了一場覆蓋面廣，實操性強的精彩培訓。培訓現場氣氛熱烈，座無虛席，時常有"站客"。會後特精選授課內容，以饗讀者。

瀋陽軍區總醫院韓雅玲院士

（一）冠心病的分型、表現

冠心病的分型根據發病特點和治療原則，分為慢性冠狀動脈疾病和急性冠狀動脈綜合征。前者包括穩定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿型冠心病，後者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。本節講課主要闡述穩定型/不穩定型心絞痛（心肌梗死設置為另外一課）。

穩定型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。可由活動、飽餐、情緒激動、寒冷等誘發，疼痛多位於胸骨後或左胸部，常向左肩背、左上肢尺側放射，有時放射至頸、肩或下頜部，呈壓榨性疼痛或憋悶感覺，多在3-5min內逐漸消失，休息或含服硝酸酯類藥物可緩解。

不穩定冠心病臨床表現詳見下表。

（二）心絞痛的主要輔助檢查

包括心電圖(ECG)檢查、X線（透視、胸片）檢查、心臟超聲檢查、運動試驗檢查、同位素檢查和冠脈造影檢查等。其中前三種方法最常用。

1、心電圖

（1）靜息時ECG：約半數正常。

（2）發作時ECG：絕大多數出現陽性改變，如ST段壓低在肢體導聯＞0.05mV或在胸前導聯＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV。

（3）ECG負荷試驗：可呈陽性。

2、X線

可無異常發現。伴有缺血性心肌病時可見心影增大、肺淤血，見下圖。

3、超聲心動圖

局限性室壁運動異常提示冠心病，缺血性心肌病患者可表現為全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。

4、放射性核素心肌顯像及負荷試驗

201TI(鉈)隨冠脈血流很快被心肌細胞攝取，供血不足時出現明顯的灌注缺損。見下圖。

5、冠脈CT（CTA）

可判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，有較高的陰性預測價值（99%）。優點是簡單、快速，缺點是受心率、鈣化等因素限制。

6、冠脈造影

屬於有創性檢查手段，利用導管注入造影劑對冠狀動脈解剖形態進行放射影像學檢查，是目前診斷冠心病較準確的方法。下圖可見冠狀動脈造影方法（上兩幅圖），以及右冠狀動脈近段90%狹窄（下兩幅圖）。

（三）穩定型/不穩定型心絞痛的鑒別診斷

需排除其他原因所致的心絞痛，如嚴重主動脈瓣關閉不全或狹窄、風濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞，以及肥厚型心肌病等。應注意與心源性疼痛、非心源性疼痛鑒別。

（四）冠心病的治療

穩定型/不穩定型心絞痛的治療原則主要是改善冠脈供血、降低心肌氧耗和控制危險因素。治療方式包括一般治療、藥物治療、介入治療和外科手術等。一般治療主要是控制危險因素，防治誘因。

1、心絞痛的藥物

可以改善缺血、減輕癥狀的藥物有β受體阻滯劑、硝酸酯類葯和鈣通道阻滯劑等。

預防心肌梗死、改善預後的藥物主要包括：（1）抗血小板葯，作用是抑制血小板聚集，預防血栓；（2）他汀類藥物，能有效降低總膽固醇和低密度膽固醇，延緩斑塊進展、穩定斑塊；（3）ACEI或ARB，其作用是降低冠心病患者心血管死亡、非致死性心梗等。

2、介入治療

介入治療方法主要包括球囊擴張術和冠狀動脈支架植入術。球囊擴張術的方法見下圖。

冠脈支架置入術後，應進行下述藥物治療，以鞏固療效，預防支架內血栓等不良事件：（1）抗血小板治療：穩定性心絞痛患者推薦阿司匹林100mg每日一次，聯合應用氯吡格雷75mg每日一次連續6個月，其後長期單用阿司匹林每日100mg；不穩定性心絞痛患者推薦阿司匹林100mg每日一次，聯合應用氯吡格雷75mg每日一次連續12個月，其後長期單用阿司匹林每日100mg。高出血風險患者氯吡格雷療程：穩定性心絞痛可縮短至連續3個月；不穩定性心絞痛可縮短至連續6個月。對不穩定心絞痛、出血風險較低的患者可考慮應用強效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛90mg，每日2次，聯合阿司匹林100mg每日一次，連續12個月。（2）調脂藥物治療：無論血脂是否增高均應使用他汀類藥物治療。應將LDL-C降至≤1.8mmol/L。中等劑量他汀（如阿托伐他汀20-40mg每日一次）仍不能達標時，提倡聯合使用依折麥布10mg每日一次。（3）針對危險因素的藥物治療：如合併高血壓者應進行降壓治療，合併糖尿病者應進行降糖治療等。

應用雙聯抗血小板藥物治療期間，應注意預防和早期發現出血事件。出血事件的處理方法見下表。