願你被願你被生活溫柔以待
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05-03
只道尋常
知非
謝春花
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過了十五又一年，新年在一片歡聲笑語中度過了，元宵節留下的花燈依然點綴著這座城市，流光溢彩，洋溢出一片祥和與安寧，每當夜幕降臨下來時，這座城市的繁華背後，仍有很多人都在努力得活著，或心酸、或堅強，抑或不甘心得崩潰著。
一年前的三月，我被科室安排去支援院前急救，輪轉「120」急救中心，每天跟著急救車穿梭在各個巷口街頭，經歷著人生百態。那是過了五一後的一個夜班，天氣漸暖，路邊攤變成了主餐，三五成群的年輕人聚集在一起，你吹個牛，我調個侃，喝著啤酒，大呼爽快敞亮。酒後助長得是人的戾氣，年少輕狂，總是會做出很多出格的事。於是「120總調控室」給我們派來了出車任務，正是這幫年輕人打的求救電話，地址在濱河西路，這裡是城市快車道，這裡經常發生車禍。
果不其然，車禍現場幾個肇事的年輕人，全身顫抖得圍坐在路邊，順著他們戰 戰兢兢的目光看過去，20米遠的地方，有個中年男人穿著代駕公司的制服躺在 路中間，幾個年輕人身體顫抖得說不出話來，但灑在路中間的一灘灘的血跡卻 告訴我們，中年人病情危急。迅速監測生命體征，生命跡象全無，大動脈搏動消失，雙瞳孔已散大固定，我們和在場的警察同志們一樣，詫異又失望得宣布了臨床死亡。警察同志開始收拾現場，死者的隨身用品被收在一個袋子中，透過袋子，死者手機碎裂的屏幕泛起了微光，那是一條微信新消息，異常刺眼得映射在了每一個現場人員眼裡。
老婆：老公，都11點了，什麼時候回家啊？沒有單子就別跑了，早點回家吧。
有些事情，真的很悲憤，代駕司機被酒駕司機撞死，有些東西，真的忍不住，你捂住嘴巴，他們就會從眼睛裡跑出來
中年男人，早晨醒來，看著熟睡中的孩子和愛人，身邊全是要依靠自己的人，而自己卻沒有其他可以依靠，心裡是恐懼、是無助還是心酸？沒有人知道，只知道他不甘，他對待生活不服輸，他在用力得活著，兼職代駕公司，每晚熬夜接單子送乘客，他連家都捨不得回，就是為了多跑一單掙個錢。有人眼睛不眨一下花幾千買衣服，就有人為了這幾千，徹夜奔波。有的人，註定要心酸而卑微得活在這個世上，在艱難的生活面前，不說那些遙不可及的夢想，光是努力活下去，就已經非常不容易。
有些東西，說到這裡，你我都知道問題在哪裡，貧窮比我們想像的更令人絕望。
生活啊，從來都不公平，成年人世界裡，沒有容易兩個字。在疾病面前，人人平等，神經介入手術費用昂貴，我們不能改變物質帶給患者和家屬的絕望，我們可以儘力完美得付出自己所有努力，使自己的責任心和技術對得起每個患者家屬湊起來的手術費用，哪有什麼歲月靜好，不過是有人在替你負重前行。我們願做他們的負重者，撐起他們生活的希望，別讓貧窮壓倒生命最後的稻草。
患者劉某，男，61歲，主因左側肢體活動不利伴意識不清，四肢抽搐6小時入院。
既往體健。
現病史：患者於2018-1-19下午約15:00左右出現左側肢體活動不利，走路向左倒，後出現言語不利及意識障礙，呼之不應，問話不答，伴有雙上肢抽搐癥狀，家屬急呼「120」就診於我院急診科，行頭顱CT未見出血灶，考慮為腦梗死，收住我科。
入院查體：BP 130/85mmHg，神志呈中昏迷狀，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，對光反射存在，雙眼向左側凝視，左側鼻唇溝淺，疼痛刺激四肢不動，深、淺感覺，共濟系統查體不配合，雙側巴氏征（+-），頸軟無抵抗。
GCS評分5分（睜眼2+運動反應2+言語反應1）。
NIHSS評分28分
頭顱DWI+ADC示：右側頂葉、顳葉急性散在梗死灶。
MRA提示：右側頸內動脈未見顯影。
經患者家屬簽字同意後於21：38分行血管內治療，右側頸內動脈開通術。
II型弓，右側頸內動脈未見顯影。 左側頸內動脈起始處局限性狹窄，狹窄率30%，TICI 3級。
右側頸內動脈閉塞
右側頸外動脈通過眼動脈向同側頸內動脈供血區代償供血。
右側頸內動脈系統顱內造影結果。
左側大腦前動脈及大腦中動脈顯影良好，前交通開放，左側大腦前動脈通過前交通動脈向右側大腦中動脈供血區代償供血，可見右側大腦中動脈顯影。
置入8F動脈鞘，在路圖下沿導引導管送入Transend（0.14in×190cm）微導絲及Rebar微導管同軸穿過閉塞段，撤出微導絲造影可見C1中遠端顯影良好，血栓存在，撤出微導管，再次將微導絲通過閉塞段，送至C5段遠端，沿微導絲將SPIderFX保護傘，小心通過狹窄段，送至右側頸內動脈C1段遠端，釋放保護傘，沿微導絲送入Sterling球囊至狹窄段，監測生命體征後，將球囊逐漸加壓至10atm，球囊完全張開，撤出球囊，沿導絲送入Navien抽吸導管，進行抽吸，可見少量血栓吸出，撤出保護傘，保護傘內大量血栓，繼續抽吸後造影可見頸內動脈顯影，管腔通暢，再次釋放保護傘後，送入protege自膨式支架至狹窄段，準確對位後成功釋放支架。
造影顯示頸內動脈顱內段前向血流好，支架完全覆蓋狹窄段，貼壁良好，殘餘狹窄率30%，單前向血流明顯改善，TICI 3級，故結束手術。
目前神經介入花費昂貴，醫療資源費用佔用比高，因此目前神經急診介入是否值得患者去做呢？
2月22日，BMJ Open雜誌在線發表了北京天壇醫院潘岳松、繆中榮、王伊龍教授最新的急性缺血性卒中6小時內機械取栓的成本效果評價研究成果。結果顯示在欠發達和發展中國家，機械取栓能否在卒中早期大規模推廣應用在一定程度上是取決於技術的療效及成本效果情況。當然，同時受如公眾認知的提高、服務體系的完善、多部門合作和當地醫生技術水平的提升等一系列因素的制約，這些問題亟待解決。總之，從這項研究得到的啟示：在像中國這樣的發展中國家，急性前循環大血管閉塞患者6小時內機械取栓治療花費從長期來看是值得的。
Pan Y, et al. BMJ Open 2018;8:e018951. doi:10.1136/bmjopen-2017-018951
最後，感謝術者溫超，病例提供者溫超、高生偉。球囊擴希望，支架撐未來，我們來自市中心神內，歡迎點評指正。
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