潰瘍性結腸炎X線鋇劑造影病例！

潰瘍性結腸炎是一種原因不明的慢性結腸炎，病變主要限於結腸的粘膜，表現為炎症或潰瘍，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。

有持續性或反覆作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，但不應忽視少數只有便秘或無血人理的患者。既往史及體檢中要注意關節、眼、口腔、肝脾等腸道外表現。

診斷依據

(1)臨床方面：具有慢性腹瀉、粘液便、血便、腹痛，呈慢性反覆性發作性或持續性，伴有不同程度的全身癥狀。少數患者僅有便秘或不出現血便。既往史體檢中要注意關節、口腔、眼、漿膜、皮膚、肝脾等腸外的臨床表現。

(2)乙狀結腸或纖維結腸鏡檢查可見：受累結腸粘膜呈現多發性淺表潰瘍，伴有充血、水腫;病變多由直腸起始，往往累及結腸，呈瀰漫性分布。腸粘膜外觀粗糙不平，呈現細顆粒狀，組織脆弱易於出血，或可覆蓋有濃性分泌物，似一層薄苔附著。結腸袋往往變平或變鈍，以至紐袋消失，有時可見到多個大小不等的假息肉。結腸粘膜活檢病理變化呈現炎性反應，同時常可見到粘膜糜爛，隱窩膿腫，結腸腺體排列異常及上皮改變。

(3)鋇劑灌腸可見：結腸腸管縮短，結腸袋消失，或結腸呈管狀外觀。複發性潰瘍或有多發性假息肉表現。結腸粘膜粗糙、紊亂或見細顆粒樣變化。

(4)病理檢查：排除菌痢、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結核等特異性感染性結腸炎與肉芽腫結腸炎、放射性結腸炎。

(5)判斷方法：根據臨床方面和乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查之(1)、(2)、(3)三項之一及 (或)粘膜活檢可診斷本病。結合臨床方面和鋇劑灌腸有(1)、(2)、(3)三項之一者可以診斷本病。臨床表現不典型，但有典型的腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，診斷成立。臨床方面有典型癥狀或有典型既往史，而此次乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡或鋇劑灌腸檢查無典型變化者，應列為「疑診」，應予追蹤檢查。

在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及Crohn病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎的基礎上，可按下列標準診斷：根據臨床表現，結腸鏡檢查之1、2、3三項中之一及/或粘膜活檢可以診斷本病。根據臨床表現及鋇劑灌劑灌腸有或之一項者可以診斷本病。 臨床表現不明顯而有典型結腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病。臨床表現有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查並無典型改變者，應列為「疑診」隨訪。

診斷步驟

臨床有慢性粘液血便，疑診本病時應作下列檢查：多次糞便培養痢疾桿菌，塗片找阿米巴以及根據流行區特點除外痢疾和血吸蟲病等。乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查，兼作粘膜活檢。暴髮型或重症患者可以暫緩檢查。鋇劑灌腸了解病變的性質、程度及範圍，同時除外其他疾病。

一個完整的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變範圍及病態分期。

1.類型 慢性複發型、慢性持續型、急性暴髮型、病變範圍及病態分期。

(注: 初髮型指無既往史的首次發作。暴髮型癥狀嚴重伴全身中霉性癥狀，伴中毒性結腸擴張、腸穿孔、敗血症等併發症，除暴髮型外，各型均有不同程度分級並可相互轉化。 輕度患者腹瀉每日3次，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常。中度介於輕度和重度間。重度腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫37.5℃以上，脈搏在90/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉30mm/第1小時。)

2.病情程度 輕度、中度、重度。

3.病變範圍 直腸炎、直乙結腸炎，左半結腸炎，右半結腸炎，區域性結腸炎，全結腸炎。

4.病態分期 活動期，緩解期。

輔助檢查

1.結腸鏡所見

粘膜有多發性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈瀰漫性分布。粘膜粗糙呈細顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。可見假息肉，結腸袋往往變鈍或消失。

2.粘膜活檢

組織學檢查呈炎症性反應，同時可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。

3.鋇劑灌腸所見

粘膜粗亂或有細顆粒變化。多發性淺龕影或小的充盈缺損。腸管縮短，結腸袋消失可恥下場呈管狀。

4.手術切除或病理解剖學可見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點。

鑒別診斷

1.慢性細菌性痢疾

常有急性細菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養分離分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢時取粘液膿 性分泌物培養的出性率較高。

2.慢性阿米巴痢疾

病變主要侵犯右側結腸，也可累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣深切，潰瘍間粘膜正常。糞便或結腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養體或包囊。抗阿米巴治療有效。

3.血吸蟲病

在流行病區有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵。患者常伴肝脾腫大。

4.Crohn病

5.腸易激綜合征

糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹、腸鳴及全身神經官能症，各種檢查無明顯品質病變發現，癥狀與情緒、精神狀況密切相關。

6.結腸癌

多見於中年以後，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結腸鏡檢，有鑒別診斷價值。

值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷。二者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎症，尤其對未發現腸粘膜質脆易於出血、腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發現結腸袋改變等較為特異病變，僅見慢性炎症或「毛刺或鋸齒狀」陰影時更易誤診。作者曾對16例慢性膿血便，腸鏡報告為「慢性結腸炎」，鋇灌腸示「毛刺或鋸齒狀」陰影，診斷為潰瘍性結腸炎者進行研究發現6例為慢性菌莉，均為多次（3～6次）加強的松激發（大便培養前口服強的松3日，每日40mg）後大便培養出弗氏痢疾桿菌者應引以為戒。其他尚需鑒別者有：腸結核、缺血性結腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結腸息肉病、結腸憩室炎等。

潰結治療應採用綜合療法，包括休息、飲食調節進少渣飲食，忌食乳類及過敏食品，重得應行腸外營養（TPN），糾正水電解質紊亂，補充蛋白質，改善全身狀況，解除精神因素及對症治療。

一.潰結的藥物治療

1.柳氮磺胺吡啶（SASP）類 SASP治療潰結已多年，口服4～6g/日，64%～77%患者療效良藥苦口好，癥狀緩解後以2g/日維持，至少1年，89%的患者可保持無癥狀。SASP用量大時療效提高，但副作用亦增加。SASP到結腸後被腸內細菌偶氮還原酶裂解為5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，後者為引起副作用因素。若僅服5-ASA因被上消化道吸收，無足量藥物到達結腸，而難生療效。近年研製了5-ASA口服新劑型如潘他沙（Pentase）、 Ascol、奧柳氮（Olsalazine）、 Poly-5-ASA、Balsalazide等，由於不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學者注意到局部給葯能減少副作用，如應用SASP或5-ASA肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高並維持時間較久，使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療，有協同作用，可減少SASP口服量。其治療機制與抑制白三烯、前列腺素等的產生，亦可抑制自由基等有反應，尚有皮疹、粒細胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發生率與用量成正相關。

2.4-氨基水楊酸（4-ASA） 又稱PAS，系一抗結核葯，以2g溶於100ml水中，每日保留灌腸1次，治療8周有效率達83%。Ginsberg等報道4-ASA每日分次口服4g，經12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對潰結治療的機制尚不明。

3.腎上腺皮質激素 能降低毛細血管通透性，穩定細胞及溶解體膜，調節免疫功能，減少巨噬細胞及中性白細胞進入炎症區。能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反應，而使潰結臨床癥狀迅速改善。一般活動性潰結口服的松40～60mg/日；病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化考的松200～300mg/日，或以琥珀酸氫化考的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優於保留灌腸。

糖皮質激素長期應用，易生副作用，故待癥狀好轉後應漸減量，經2～3個月停葯，對潰結緩解率約為55.7%～88.2%，長期持續應用糖皮質激素維持治療，並不能防止複發。近年一些新型皮質激素如丁地去炎松（Budesonide）、巰氫考的松（Tixocorto pivalate）等，無全身副作用，灌腸治療潰結，療效優於其他皮質激素。有人用丙酸氟替卡松（Fluticason Propionate）系一口服後全身生物利用度低的含氟皮質類固醇，具有不易被吸收，大部到達結腸的特點，以每次5mg每日4次口服，共4周，其療效因用量小較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質激素泡沫劑（Foam），小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。

4.免疫抑制和免疫調節劑 當糖皮質激素治療不佳或不能耐受其副作用時，可選用硫唑嘌呤、環磷醯胺、6-MP等；近年應用氨甲喋呤、環孢素-A（Cyclosporin-A）10mg，有時獲良好療效，但這類葯均有一定副作用應慎用。亦有報道應用青黴胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。

5.魚油（Fish oil）為白三烯合成抑製劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰結，可獲臨床改善。有報道在用糖皮質激素、SASP治療的同時，輔以口服魚油5.4g/日，可提高療效。

6.滅滴靈 可抑制腸內厭氧菌、減輕潰結癥狀。另外，滅滴靈有影響白細胞趨化性及某些免疫抑制作用，對潰結有一定療效。但用量大、用時較久，易生胃腸反應。

7.色甘酸二鈉 能穩定肥大細胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應物質等介質釋放，減輕抗原-抗體反應對腸壁損傷。200mg/次，每日3次餐前服；或600mg保留灌腸，有報道與強的松 20mg療效相似。

8.抗感染葯 對有並發感染者，應有針對性選用抗生素，但不宜作為常規用藥，以免改變患者對SASP的療效和反應。

9.其他藥物 可樂定（Clonidine）有抑制腎素及一些神經介質釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，每日3次，對潰結有療效。鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有較好療效。甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受體阻滯劑，通過抑制腸壁肥大細胞釋放組織胺，減少潰結便次等癥狀。氯喹可能減慢抗原反應，促使腸上皮細胞功能正常，可使潰結症減輕。此外，自由基清除劑超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑製劑Zileuton(A-64077)、酮替芬（Ketotifen）等，均可使潰結癥狀緩解。

二.中醫治療

潰結石在中醫應屬於「泄瀉」、「腸」、「休息痢」等範疇。其治則為中醫辯證和西醫辨病相結合的「整體觀念」為指導。因此，治宜攻補兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運脾胃，利濕熱為主。祛邪應清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等；扶正健脾、利濕，可選用党參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白朮等。再根據患者具體癥狀，進行加減。有報道參苓白朮散合連理湯加減、白頭翁合霍朴夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰結，均取得較好效果。

中藥灌腸治療 濕熱實證者以黃芩15g、10g黃連、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。脾虛夾溫證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼朮50g、五倍子5g。上二方均為水煎50 ～100ml，待冷，每晚睡前保留灌腸1次，半個月為1療程。亦有用錫類散、黃連素、苦參、雲南白藥，保留灌腸者。

亦有用中成藥如結腸寧、補脾益腸丸、結腸炎丸等與西藥配合治療潰結，取得良好效果。

三.手術治療

當並發腸穿孔、中毒性巨結腸、膿腫與瘺管形成、頑固性全結腸炎、內科治療無效或有癌變者，應行手術治療。

預防

減少過敏食物及損傷腸道藥物的攝入，減少精神負擔和精神創傷，避免感染疾病發生，保持較長的維持治療，可減少複發。

治癒標準

1.近期治癒

臨床癥狀消失，纖維結腸鏡複查粘膜正常。停葯或僅用維持量藥物，觀察6個月無複發。

2.有效

臨床癥狀基本消失，纖維結腸鏡複查粘膜輕度炎症反應及部分假息肉形成。

3.無效

經治療後臨床癥狀、內鏡及病理檢查無改善。

預後

國內潰結以慢性複發型、慢性持續型為多，輕症及緩解期長者預後較好，病變只局限於直腸者預後良好。年過60歲或20歲以下者，病情往往嚴重，有併發症、低血鉀、低蛋白血症、病變範圍廣者，預後差。關節炎和強直性脊椎炎並不影響預後。並髮結腸穿孔或大出血時預後較差。病程長超過10年者，癌變率較高。

轉自：影像園

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