長海麻醉-ASA 2017 知識更新：輸血是否是一種質量控制指標？

最新 05-03

輸血是否是一種質量控制指標？

Gregory M.Janelle

為了回答此問題，我們需要了解一些關於質量控制的定義、應用和發展的背景信息。過去十年里，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）重點關注了以價值為基礎的醫療服務，源於大幅增長的美國醫療保健開支，其中一部分努力是通過圍繞重組醫保系統和醫療改革，改善患者就醫，維護患者安全前提下推行報銷制度，通過使用電子健康記錄和國家報告系統，衡量和發布特定的醫療保健成果。

CMS隨後發布新方案規定醫院採取以價值為導向的收費系統，設立獎懲方案。例如：捆綁式支付，特定疾病整個診治過程一次性付清（如全髖關節置換術）。基於全國平均水平，對某些疾病，如再入院或醫院獲得性疾病（CAUTI，CLABSI等）收費更多。這一模式不是簡單激勵醫療機構增加診療量，提高醫院利潤和醫師收入，而是促進醫療服務質量，降低患者費用，減少投訴。

這方面的質量控制是為了幫助優化醫療過程、患者預後、患者就醫體驗和組織結構以及提供高質量的衛生保健能力，達成衛生保健相關質量目標。這些質量目標包括有效、安全、高效、以患者為中心、公平和及時的護理。有關質量控制措施的相關縮略語比較繁雜，因此集中列舉：

與麻醉學質量控制指標有關的縮略詞：

APMs：新的替代支付模式

AQI：麻醉質量研究所

CHIPS：兒童健康保險計劃

CJR：關節置換綜合護理

CMS：醫療保險和醫療補助服務中心

CPI：持續績效改進

DRG：診斷相關組

HCAHPS：患者醫保評價體系

MIPS：業績優先激勵支付系統（通過NACOR的方式）

四大類別：

質量

臨床醫療改進（或者改進活動）

正確使用經認證的電子健康記錄

資源耗費（費用）

MACRA：2015年聯邦醫療保險准入和兒童健康保險再次授權法案

NACOR：國家麻醉臨床結果登記處

PQRS：醫療質量登記系統

QCDR：授權的臨床數據登記處，可提交兒童健康保險數據

QR：質量註冊中心，也可以提交兒童健康保險數據，僅限保險範疇

TEP：技術專家小組

醫療保險和醫療補助服務中心質量控制的開發和標準化管理方法包括如下步驟：

1. 測量概念化

2. 測量規範

3. 度量測試

4. 測量工具精準化

5. 測量使用持續評估和維護

每一個步驟1-3布均召開技術專家小組（TEP）會議。在初步的差異分析結束後，TEP將該方案提交給CMS審批。第2步包括可行性分析、商業分析以及公眾反饋評價。第3步包括檢測該方案，然後將修改方案再次公眾反饋。作為第4步實施方案的一部分，還需要公布所有正在審議的方案，並審查其合作人員，並達成專家共識。第5步，需要評估該方案的影響力、有效性和效率，還需要重新評估其修訂和改進措施，並報告匯總日期。

現在已經實施了一些與心臟病患者護理相關的質量控制措施。包括卻不局限於：測定急性心肌梗死患者的纖維蛋白溶解治療及經皮冠狀動脈介入治療時間，在心臟手術術後第1天開始血糖測量（從2016年開始不再繼續使用），對既往使用β-受體阻滯劑患者繼續圍手術期治療，預防深靜脈導管相關感染和導管相關的尿路感染，使用HCAHPS患者滿意度調查，CABG患者術後第一天進行β受體阻滯治療等。最近CMS宣布對急性心肌梗死和冠狀動脈搭橋患者實施捆綁支付計劃。該計劃預期在1120家醫院施行，於2017年7月啟動。

大部分醫師都認為在輸血方面沒有質量控制改進空間。在美國每年大約有10%的接受手術的住院患者輸過血，並且輸注超過1400萬單位的濃縮紅細胞，產生大量醫療費用。一個由15名專家的專家組對最近發表的關於450家醫院的500篇文章進行分析發現，因住院、創傷或者手術而輸注的濃縮紅細胞中只有12%被認為是「合適的」。雖然貧血具有潛在的危險性，但是貧血、出血和輸血過程顯著增加患者（包括心臟手術）的發病率和死亡率。雖然在具體應用中可能存在缺陷，但是已經有人已經證明了限制性輸血策略的優勢。

胸科醫師協會和心臟麻醉科醫師協會發布了新修訂的血液保護臨床實踐指南，其中包括72項建議，其中有13項是I類干預措施。然而指南轉化實踐較難，只有26％的麻醉科醫師在學習指南後把其中的一些建議運用於臨床實踐。正如Benette-Guerrero等人的報告所指出：心臟手術的輸血波動很大。超過800個美國網站統計了超過10萬名冠狀動脈搭橋患者的輸血率，濃縮紅細胞佔總人數的7.8-92.8%，血漿佔0～97.5%，血小板佔0.4%～90.4%。

早期證據表明，以基於價值的護理措施在綜合衡量醫療質量上取得了顯著進步。密歇根州的一個多中心質量合作組開始把冠狀動脈搭橋手術中血液保護作為一項質量控制指標，降低了RBC、FFP和血小板的使用，同時降低手術部位感染、二次手術和腎功能衰竭的發生率，減少機械通氣和縮短ICU停留時間。

類似的例子如下：

1. 開展血液保護計劃的緬因州東部醫療中心平均住院時間縮短2.6天，平均每個患者的醫療費減少4000美元。

2. 肯塔基大學將全院輸血指征從8g/dL降低到7g/dL。在2010～2012年間，總計減少了4,492單位的RBC輸注，節約943,320美元，其他相關成本也相應減少5,314,036美元。

3. 斯坦福大學報告了施行實時臨床決策支持計劃，2009～2012年間減少RBC輸血率，從而節省1,616,750美元。

美國已經批准麻醉質量研究所（AQI），國家麻醉臨床結果登記處（NACOR）為合格的臨床數據登記處（QCDR），2017年也成立了由醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）支持的質量註冊中心（QR）。NACOR的質量報告是對ASA的補充，既能單獨應用，也能通過小組實踐來應用，並且允許以業績為基礎的激勵支付系統（MIPS）來報告醫療質量和改措施。除了MIPS之外，還有非MIPS QCDR的質量控制措施。在2017年6月批准了一項非MIPS QCDR措施「使用心肺分流術的心臟手術的血液保護指南」。這個QCDR是TEP向ASA委員會提供的管理建議，包括以下策略：

1. 除非禁忌，盡量使用氨基乙酸和氨甲環酸。

2. 使用微迴路、自體血逆預充或使用超濾技術。

3. 離心回收自體紅細胞。

4. 精確輸液，輔以床邊檢測。

此策略可以滿足18歲以上的患者採用心肺旁路手術進行的非緊急心臟手術，採用了100%血液保護策略。

為了提高醫患的依從性，SCA血液保護工作組將發表一份關於心臟手術的血液保護和輸血的指南提升質量控制，指南還闡述了包括有無床旁血液粘彈性檢測技術時，心臟手術的止血方法。

希望本文解答了心臟手術中輸血是否應該是一項質量控制措施的問題。

（王昌理譯；吳倩校）

學術編輯：包睿許濤

微信編輯：薄祿龍王芷

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