十餘年腫脹，一劑湯藥緩解病情，有幾人能做到真正的對症下藥？

能用毒藥者方為良醫

讀書小筆記

2018/4/27

前賢說，「讀醫不如讀案」。學醫猶學弈，醫案猶弈譜；學醫猶學書，醫案猶古帖；學醫猶演兵，陣圖無一不當究。「熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟」，這個道理也適於讀案與行醫。

大陷胸湯治案三則

（1）沈家灣陳姓孩，年十四，獨生子，其母愛逾掌珠。一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口乾，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內痛。大便五日未通，上濕下燥，於此可見。且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？於是書大陷胸湯與之：制甘遂一錢五分，大黃三錢，芒硝二錢。

返寓後心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑，倘體不勝任則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞鞕而自痛，其甚者或有從心下至少腹鞕滿而痛不可近為定例。今此證並未見痞鞕，不過悶極而塞，事後追思，深悔孟浪。

至翌日黎明，即親往詢問。其母曰，服後大便暢通，燥屎與痰涎先後俱下，今已安適矣。其餘諸恙，均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣後余屢用此方治胸膈有濕痰，腸胃有熱結之證，上下雙解，輒收奇效。（《經方實驗錄》）

佐景按：吾師自治本案用大陷胸湯得效，其後屢屢用之，率奏奇功。余嘗親見師家一房客，母女三人患病相似，師疏大陷胸湯與之，令三人合飲，次日均瘳。

（2）袁某，南京人，年四十四，以賣面為業。體素健，今年六月間忽病，纏綿床第者達一月之久，更醫已屢，迄未得效。胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。半月前胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉側，至是有如千斤重量負系其間。自問病篤，無可為已。

邀師（曹穎甫）診，按脈察證，曰：此易耳。不能食者，濕痰阻於上膈也；不大便者，燥矢結於大腸也。濕痰阻於上者，我有甘遂以逐之；燥矢結於下者，我有硝黃以掃之。一劑之後，大功可期，勿慮也。故師徑用大陷胸湯：生川軍五錢後入，制甘遂二錢先煎，元明粉三錢沖 。囑服初煎一次已足。

袁某知為劇藥，必難下咽。因俟葯汁稍涼，欲一口而盡飲之。但葯汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續進，余其小半而罷。服後，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振蕩有聲，腹痛隨作，欲大便者三四次，卒無所下。至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥矢五六枚，隨以溏糞。

翌早一覺醒來方入妙境。向之胸悶如窒者，今則漸趨清明；昨之腹痛如絞者，今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內證愈而外疽無所附麗也。於是思食，能進粥一碗，喜悅之情無以復加，蓋其與粥飯絕緣者已一月有餘，不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。

夫大陷胸湯號稱峻劑，世人罕用之，而吾師則能運之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年臨診之功，非初學者所可得而幾也。（《經方實驗錄》）

原按：太陽之傳陽明也，上濕而下燥。燥熱上熏，上膈津液悉化粘痰。承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。

世人讀仲景書，但知太陽誤下成結胸，乃有大陷胸湯證，而不知未經誤下，實亦有結胸一證，而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日，熱實，脈沉緊，心下痛，按之石硬；及傷寒十餘日，熱結在里，無大熱，此為水結在胸脅。二條皆示人以未經誤下之結胸，讀者自不察耳。

（3）范某，女，22歲，農民。兩歲時開始腹脹，其後發展到全身皆腫，肌肉變硬。下陰常流黃水，臭味異常。十多年來，病魔纏身，其父為之四處求醫，未見顯效。1969年8月，前來就診：腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮色蒼黃；全身肌膚脹硬。大便常秘結，所下如羊糞，已四日未行；下陰不斷滲出臭黃水。舌質深紅，苔黃燥，脈沉實有力。此為陽明腑證兼水熱互結。法宜峻下熱結，兼逐積水，以大承氣並大陷胸湯加味主之：生大黃18g，厚朴30g，枳實30g，芒硝30g，甘遂1.5g(沖服)， 芫花1.5g(沖服)，桑皮60g。

先服一劑，瀉下燥屎十餘枚，並臭穢黃水甚多，腹部硬脹消失大半。續服一劑，胸腹腫脹皆消，全身肌膚變軟，下陰外滲之黃水亦止。因自覺病勢頓減，加以客居成都，經濟困難，遂停葯回家。不久鄰友來告，已康復如常。1979年7月追訪，病癒結婚，並生一子。十年來身體一直很好。（《范中林六經辨證醫案選》）

原按：患者雖病程頗長，因正值青春，素體陽旺。胸腹脹滿，皮色蒼黃，大便秘結，舌紅苔燥，脈沉實有力，顯然屬陽、屬熱、屬里、屬實，正所謂「大實有贏狀」。再觀之大便硬結如羊屎，幾日未行，應為陽明腑實，痞滿燥實俱備無疑。然此證又現全身肌膚腫脹，從心下連及少腹，脹滿尤甚，同時下陰流黃水而惡臭，皆為熱結水積之象，即燥熱結胸之證。由此形成陽明腑實為主，太陽結胸相兼，邪實病深，錯綜複雜之局面。熱結須峻下，積水宜攻逐，病重不可葯輕。因此，大承氣與大陷胸匯成一方，大劑猛攻之，取其斬關奪隘之力。

臌脹系內科之重證。論治之關鍵，首在辨其虛實。一般而言，臌脹初起，氣實病實，宜峻劑攻逐；若久病臟氣日虛，則不宜峻消其脹。本例患者，雖病久而形瘦弱，但邪實而陽旺，故不可按久病多虛之常規論治。

按：范中林為火神派名家，以擅用附子著稱，然而對陽證、實證亦頗擅長，觀本案陽明腑實為主，太陽結胸相兼，邪實病深，病重不可葯輕，以大承氣與大陷胸匯成一方，大劑猛攻之，頗顯功底。

原方中，系用甘遂15g(沖服)，芫花15g(沖服)，用量過重，疑為筆誤，為安全起見，編者根據常規用量，改為甘遂1.5g(沖服)，芫花1.5g(沖服)，留待高明指正。

（4）鍾某，男，45歲。有胃痛病史。月余前曾感受風寒，自覺身不適。面部及全身浮腫，皮膚明顯變黃。胃脘及胸脅脹痛，大便秘結，曾按胃痛治療，病勢不減。1960年10月來診：胸脅及胃脘疼痛，胸脘之間，觸之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多飲，大便已三日未行。舌質紅，苔白黃膩。此為太陽陽明證結胸，法宜泄熱逐水，破結通腑，以大陷胸湯主之：大黃3g，芒硝3g，甘遂3g(沖服)，一劑，日分三服，得快利，止後服。

二診：服二次，得微利；三次後，得快利。胸脅及胃脘脹痛頓減，浮腫及余證明顯好轉。遂停服上方，少進清熱、化濕之品，以善其後。約半月病癒。（《范中林六經辨證醫案選》）

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