十餘年腫脹,一劑湯藥緩解病情,有幾人能做到真正的對症下藥?
能用毒藥者方為良醫
讀書小筆記
2018/4/27
前賢說,「讀醫不如讀案」。學醫猶學弈,醫案猶弈譜;學醫猶學書,醫案猶古帖;學醫猶演兵,陣圖無一不當究。「熟讀唐詩三百首,不會吟詩也會吟」,這個道理也適於讀案與行醫。
大陷胸湯治案三則
(1)沈家灣陳姓孩,年十四,獨生子,其母愛逾掌珠。一日忽得病,邀余出診。脈洪大,大熱,口乾,自汗,右足不得伸屈。病屬陽明,然口雖渴,終日不欲飲水,胸部如塞,按之似痛,不脹不硬,又類懸飲內痛。大便五日未通,上濕下燥,於此可見。且太陽之濕內入胸膈,與陽明內熱同病。不攻其濕痰,燥熱焉除?於是書大陷胸湯與之:制甘遂一錢五分,大黃三錢,芒硝二錢。
返寓後心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀,而予猛烈銳利之劑,倘體不勝任則咎將誰歸?且《傷寒論》中之大陷胸湯證,必心下痞鞕而自痛,其甚者或有從心下至少腹鞕滿而痛不可近為定例。今此證並未見痞鞕,不過悶極而塞,事後追思,深悔孟浪。
至翌日黎明,即親往詢問。其母曰,服後大便暢通,燥屎與痰涎先後俱下,今已安適矣。其餘諸恙,均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣後余屢用此方治胸膈有濕痰,腸胃有熱結之證,上下雙解,輒收奇效。(《經方實驗錄》)
佐景按:吾師自治本案用大陷胸湯得效,其後屢屢用之,率奏奇功。余嘗親見師家一房客,母女三人患病相似,師疏大陷胸湯與之,令三人合飲,次日均瘳。
(2)袁某,南京人,年四十四,以賣面為業。體素健,今年六月間忽病,纏綿床第者達一月之久,更醫已屢,迄未得效。胸悶異常,不能食,兩旬不得大便,一身肌肉盡削,神疲不能起床。半月前胯間又起跨馬疽,紅腫疼痛,不能轉側,至是有如千斤重量負系其間。自問病篤,無可為已。
邀師(曹穎甫)診,按脈察證,曰:此易耳。不能食者,濕痰阻於上膈也;不大便者,燥矢結於大腸也。濕痰阻於上者,我有甘遂以逐之;燥矢結於下者,我有硝黃以掃之。一劑之後,大功可期,勿慮也。故師徑用大陷胸湯:生川軍五錢後入,制甘遂二錢先煎,元明粉三錢沖 。囑服初煎一次已足。
袁某知為劇藥,必難下咽。因俟葯汁稍涼,欲一口而盡飲之。但葯汁氣味過烈,勉啜二口,輒不能續進,余其小半而罷。服後,嘔出濃痰,且覺藥力直趨腹部,振蕩有聲,腹痛隨作,欲大便者三四次,卒無所下。至夜三鼓,腹痛更劇,乃下燥矢五六枚,隨以溏糞。
翌早一覺醒來方入妙境。向之胸悶如窒者,今則漸趨清明;昨之腹痛如絞者,今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出,重痛大除,蓋內證愈而外疽無所附麗也。於是思食,能進粥一碗,喜悅之情無以復加,蓋其與粥飯絕緣者已一月有餘,不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日,即告收功,不勞吾師之再診矣。
夫大陷胸湯號稱峻劑,世人罕用之,而吾師則能運之若反掌,抑亦何哉?曰:此乃四十年臨診之功,非初學者所可得而幾也。(《經方實驗錄》)
原按:太陽之傳陽明也,上濕而下燥。燥熱上熏,上膈津液悉化粘痰。承氣湯能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸,惟大陷胸湯為能徹上下而除之。
世人讀仲景書,但知太陽誤下成結胸,乃有大陷胸湯證,而不知未經誤下,實亦有結胸一證,而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日,熱實,脈沉緊,心下痛,按之石硬;及傷寒十餘日,熱結在里,無大熱,此為水結在胸脅。二條皆示人以未經誤下之結胸,讀者自不察耳。
(3)范某,女,22歲,農民。兩歲時開始腹脹,其後發展到全身皆腫,肌肉變硬。下陰常流黃水,臭味異常。十多年來,病魔纏身,其父為之四處求醫,未見顯效。1969年8月,前來就診:腹脹如鼓,胸脅滿悶,皮色蒼黃;全身肌膚脹硬。大便常秘結,所下如羊糞,已四日未行;下陰不斷滲出臭黃水。舌質深紅,苔黃燥,脈沉實有力。此為陽明腑證兼水熱互結。法宜峻下熱結,兼逐積水,以大承氣並大陷胸湯加味主之:生大黃18g,厚朴30g,枳實30g,芒硝30g,甘遂1.5g(沖服), 芫花1.5g(沖服),桑皮60g。
先服一劑,瀉下燥屎十餘枚,並臭穢黃水甚多,腹部硬脹消失大半。續服一劑,胸腹腫脹皆消,全身肌膚變軟,下陰外滲之黃水亦止。因自覺病勢頓減,加以客居成都,經濟困難,遂停葯回家。不久鄰友來告,已康復如常。1979年7月追訪,病癒結婚,並生一子。十年來身體一直很好。(《范中林六經辨證醫案選》)
原按:患者雖病程頗長,因正值青春,素體陽旺。胸腹脹滿,皮色蒼黃,大便秘結,舌紅苔燥,脈沉實有力,顯然屬陽、屬熱、屬里、屬實,正所謂「大實有贏狀」。再觀之大便硬結如羊屎,幾日未行,應為陽明腑實,痞滿燥實俱備無疑。然此證又現全身肌膚腫脹,從心下連及少腹,脹滿尤甚,同時下陰流黃水而惡臭,皆為熱結水積之象,即燥熱結胸之證。由此形成陽明腑實為主,太陽結胸相兼,邪實病深,錯綜複雜之局面。熱結須峻下,積水宜攻逐,病重不可葯輕。因此,大承氣與大陷胸匯成一方,大劑猛攻之,取其斬關奪隘之力。
臌脹系內科之重證。論治之關鍵,首在辨其虛實。一般而言,臌脹初起,氣實病實,宜峻劑攻逐;若久病臟氣日虛,則不宜峻消其脹。本例患者,雖病久而形瘦弱,但邪實而陽旺,故不可按久病多虛之常規論治。
按:范中林為火神派名家,以擅用附子著稱,然而對陽證、實證亦頗擅長,觀本案陽明腑實為主,太陽結胸相兼,邪實病深,病重不可葯輕,以大承氣與大陷胸匯成一方,大劑猛攻之,頗顯功底。
原方中,系用甘遂15g(沖服),芫花15g(沖服),用量過重,疑為筆誤,為安全起見,編者根據常規用量,改為甘遂1.5g(沖服),芫花1.5g(沖服),留待高明指正。
(4)鍾某,男,45歲。有胃痛病史。月余前曾感受風寒,自覺身不適。面部及全身浮腫,皮膚明顯變黃。胃脘及胸脅脹痛,大便秘結,曾按胃痛治療,病勢不減。1960年10月來診:胸脅及胃脘疼痛,胸脘之間,觸之微硬而痛甚,胸部如塞,呼吸不利,口渴不欲多飲,大便已三日未行。舌質紅,苔白黃膩。此為太陽陽明證結胸,法宜泄熱逐水,破結通腑,以大陷胸湯主之:大黃3g,芒硝3g,甘遂3g(沖服),一劑,日分三服,得快利,止後服。
二診:服二次,得微利;三次後,得快利。胸脅及胃脘脹痛頓減,浮腫及余證明顯好轉。遂停服上方,少進清熱、化濕之品,以善其後。約半月病癒。(《范中林六經辨證醫案選》)
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