乙肝20年因腹脹發現肝癌，經介入栓塞＋微波消融術微創殺滅腫瘤

58歲的葉先生因右上腹腹脹不適發現肝左葉腫物，經進一步檢查確診為肝癌。因2個肝癌病灶小於2厘米，南方醫科大學中西醫結合醫院肝病科李愛民、鄭大勇團隊為其開展肝動脈介入化療栓塞術和肝臟腫物微波消融治療。術後複查顯示癌灶縮小機化。隨診至今近2年，葉先生恢復良好，未有複發。

鄭大勇主任表示，肝癌多是在肝硬化發展而來，患者肝功能低下，尤其需要多學科綜合診療。目前，手術仍然是肝癌主要的治療手段，介入治療、微創消融作為中晚期肝癌的有效補充手段。而對於2厘米以下的小肝癌，消融治療已被證實與根治性手術效果相當。

發展路徑：乙肝-肝硬化-肝癌

2016年5月，58歲的葉先生在無明顯誘因的情況下出現右上腹腹脹不適，於當地醫院行肝臟MRI平掃提示肝左葉多發佔位，且伴有肝硬化、脾大、門靜脈高壓，考慮為肝癌。

經朋友介紹，葉先生來到南方醫科大學中西醫結合醫院求醫。經進一步檢查，增強CT提示肝內多發小病灶，病灶動脈期明顯強化；增強MRI提示肝內小病灶有典型「快進快出」徵象（癌症的血供特點，即動脈期強化、門脈期快速洗脫，為鑒別癌腫與肝硬化結節的重要影像學特徵）。

血液檢查方面，乙肝兩對半示HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）（俗稱「小三陽」）。血檢AFP（甲胎蛋白）正常。

葉先生表示，他在20多年前體檢時就發現有乙肝感染，一直沒有接受系統治療。12年前，體檢開始提示肝硬化，因沒有明顯不適，他也沒有太在意。

結合患者病史及檢查結果，接診的鄭大勇主任認為，葉先生是慢性乙型肝炎病毒攜帶者，其肝內病灶是在肝硬化結節基礎上發生惡變，診斷為原發性肝癌。

鄭大勇指出，乙肝患者出現肝硬化的終身累積風險高達30%-40%，並且可能在20-25年內發展為肝癌，這也是原發性肝癌最常見的發展路徑。

微創治療：介入栓塞+微波消融

針對葉先生的病情，醫生進行了肝功能評估，結果為Child A級。

據了解，Child-Pugh分級標準是一種臨床上常用的對肝硬化患者肝臟儲備功能進行量化評估的方法，根據5項指標將肝臟儲備功能分為A、B、C三級。其中，Child C級肝臟儲備功能最差，耐受治療的程度也最低。

鄭大勇團隊認為，葉先生2個肝癌病灶小於2厘米，結合影像學檢查分期BCLC A期（早期肝癌），且肝功能評估情況尚好，決定採取介入治療。

術中，行經皮肝動脈造影，與增強CT/MRI結果一致，進一步證實肝內兩個結節病灶腫瘤染色。遂予行肝動脈介入化療栓塞術（TACE），阻斷了癌灶的血供。術後顯影提示肝內兩個病灶碘油沉積良好。

術後1個月，葉先生複查上腹部增強MRI，顯示肝內病灶較前縮小，但肝內病灶動脈期仍有強化，考慮病灶還存活性，鄭大勇團隊決定行肝臟腫物微波消融術。在超聲引導下，穿刺針進入癌灶部位進行微波消融，原位殺傷腫瘤。

術後半年，葉先生回院複查，上腹部增強CT顯示肝內兩個病灶碘油沉積良好，消融病灶明顯縮小。

中西結合：多學科診療改善預後

「肝癌比較特殊，基本是在肝硬化基礎上轉為癌症，患者肝功能普遍較差，尤其需要MDT（多學科診療模式）。」鄭大勇強調。

據了解，相較其它腫瘤，肝癌的治療選擇比較多，包括傳統手術、放化療以及微創消融、介入治療、免疫治療、靶向治療、中醫藥治療等。南方醫科大學中西醫結合醫院以肝病科領銜的肝臟腫瘤診療團隊，整合了消化科、胃腸腫瘤專家，影像、病理等多學科的技術資源，肝癌患者在這裡能夠得到一站式診療。

中醫會診制度也是該院肝癌綜合治療的一個特色。葉先生入院後，中醫師就給他開具了中藥處方，據其上腹悶脹感、舌暗苔薄白、脈弦細，辨為「肝鬱脾虛」證，方選「柴胡疏肝湯合四君子湯加減」。

鄭大勇表示，中醫藥治療不僅能改善食慾、緩解中晚期肝癌病人的各種癥狀，比如疼痛、發熱、腹脹、腹水、黃疸等，還可作為手術、放射、化療的輔助治療，以提高療效，減輕毒副反應。

目前，葉先生仍在接受抗乙肝病毒治療及中藥維持治療，隨診情況良好。

專訪：2厘米小肝癌消融治療效果與手術相當

南方農村報：除了乙肝感染，還有哪些明確的肝癌致病因素？

鄭大勇：肝癌的主要病因有以下幾個：1、乙肝、丙肝病史或其它導致慢性肝損傷的因素。中國約有1億左右的乙肝患者，其中不到5%可轉成肝硬化，而肝硬化發展為肝癌的終生累積風險可達到30%-40%。隨著計劃免疫的推廣，乙肝相關性肝癌有一定程度的減少，但丙肝發生率始終在緩慢上升，而且丙肝導致的肝硬化-肝癌進程比乙肝快10年；2、酗酒、攝食霉變食物。流行病學調查顯示，中小城市肝癌發生率要高於大城市，除了肝炎控制不盡規範，還有就是酗酒問題，以及吃含有黃曲霉素的食物，如霉變的花生、腌製品等；3、非酒精性脂肪性肝病。高血壓、糖尿病等代謝綜合徵發病居高不下，肝癌的發生風險也在上升。

南方農村報：肝癌早期癥狀不明顯，如何早期發現？

鄭大勇：因肝臟代償能力強，不少肝癌患者都是等到出現明顯疼痛、眼睛黃了、肚子脹才來看病，往往已到了中晚期。臨床上，有50%的肝癌患者就診時已經錯過了手術時機。

因肝癌的病變基礎是肝硬化，原則上，40歲以上肝硬化患者必須納入隨訪流程，每半年做肝臟超聲+甲胎蛋白檢查，必要時每3個月一次。肝臟瞬時彈性測定也可較早提示肝硬化，肝癌高危患者還需做活檢。

值得注意的是，肝癌經治療後，還可能有複發的風險。術後定期隨診也有助於早期發現肝癌小病灶。對於早期小肝癌，局部行無水乙醇注射治療（消融治療的一種方式）就能達到理想效果。

南方農村報：肝癌究竟是手術好，還是消融、介入治療好？

鄭大勇：一般3厘米以下的小肝癌，生物學行為較低，分化程度高，手術或射頻消融的效果比較好。尤其是2厘米以下的小肝癌，消融治療的效果已被證實與根治性手術相當。由於創傷小，患者術後觀察1-2天即可出院。

而非小肝癌的治療，手術依然是最主要的治療方法。3-5厘米的肝癌，是否能採取消融治療，需要嚴格評估，原則上還是建議手術。

肝癌根治性手術的安全切緣通常是將癌灶外擴1厘米，如病理髮現邊界1厘米有微血管侵襲的可能，意味著肝癌複發風險高，可於術後1-2個月做介入治療。介入治療既是診斷也是治療的方法，一旦發現癌栓同時進行血管栓塞。

對於肝癌體積較大、或位於第一肝門、第二肝門等大血管旁，沒有手術條件的，應根據腫瘤大小、病變部位、分期等情況，制定綜合治療的方案。如先予介入治療，待癌灶縮小後，再予二期根治性手術切除，或再予微創消融，達到近似於手術的效果。

此外，介入治療也可作為晚期肝癌的姑息治療方式，一定程度上實現減瘤、緩解癥狀，改善患者生存質量。

專家簡介

李愛民

南方醫科大學中西醫結合醫院院長，肝病科學科帶頭人。主任醫師，教授，博士生/博士後導師，醫學博士。

廣州抗癌協會副會長，廣東省中西醫結合學會副會長，廣東省保健協會首席專家，廣東省中西醫結合學會肝膽胰腫瘤專業委員會主任委員，美國密西根州立大學高級訪問學者，廣州抗癌協會生物治療專業委員會主任委員，廣東省抗癌協會化療專業委員會副主任委員，廣東省醫學會腫瘤學分會內科學組副組長，《腫瘤生物治療學》主編。獲評「嶺南名醫」、「羊城好醫生」稱號。

主要從事腫瘤化療、免疫治療、分子靶向治療、血管介入、微創消融治療和綜合治療，尤其在肝膽胰腫瘤的介入和微創治療方面有著豐富的經驗，同時對肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝膽胰疾病也有較豐富的經驗。

獲得中華醫學科學獎三等獎1項，廣東省科學技術獎二等獎1項，軍隊科技進步獎二等獎1項，廣東省科學技術獎三等獎1項，軍隊醫療成果三等獎2項。在《CANCER CELL》、《ONCOGENE》、《CANCER RESEARCH》等知名國際期刊發表論文20餘篇，參與申請並獲得國家及省級課題10餘項，參與編寫各項專著4部。

鄭大勇

南方醫科大學中西醫結合醫院肝病科/肝膽胰腫瘤內科主任。副主任醫師，腫瘤學博士，美國UTH博士後。

現任中國抗癌協會化療專業委員會青年委員，中國臨床腫瘤學會（CSCO）青年委員，廣東省中西醫結合學會疼痛專委會副主任委員，廣東省醫學會腫瘤分會委員。美國臨床腫瘤協會（ASCO）會員，歐洲腫瘤內科協會（ESMO）會員，美國癌症研究會（AACR）會員等。曾赴美國UAB做訪問學者。

主要專業方向為肝膽胰腫瘤臨床的全程管理，超聲及DSA下腫瘤微創治療，惡性腫瘤的綜合治療。對肝炎、肝硬化也有較豐富的臨床經驗。

發表學術文章40餘篇，其中SCI文章22篇，作為第一作者及通訊作者文章15篇。主持並參研國家級課題2項，省級課題8項。《腫瘤生物治療學》（第一版，人民衛生出版社）副主編。

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