絕望的腫瘤：免疫療法的兩難

本文轉載自「葯明康德」。

Tulane醫學院腫瘤學副院長Sartor醫生，遇到的這個普遍的問題是：你臨終前願意嘗試一下免疫療法藥物嗎？

Oliver Sartor博士（圖片來源：Tulane大學官網）

這類藥物能夠獲益的幾率也許很小——但不是零。「絕望的腫瘤就是，你得了和醫療指南不同的腫瘤。」Sartor醫生說。

免疫療法的療效給腫瘤專家出了難題。當這種葯有效時，腫瘤可能在一夜之間消失。但是很難知道哪些患者會獲益，會從哪種藥物中獲益。出於這些原因，一些醫生選擇不跟終末期患者提免疫療法。他們認為應該等科學家拿出更加明確的臨床獲益率的證據，在臨床試驗之外對患者進行試驗性治療是種危險。

但是像Sartor醫生這樣的一些醫生正在給終末期患者提供免疫療法藥物，等待擲骰子一樣的結果。如果患者無藥可救，這種藥物又有一絲希望，為什麼不試試呢？

腫瘤倫理學家Paul Helft博士認為，「免疫療法是個相當微妙的問題。」

腫瘤醫生很清楚，在獲得所有臨床證據之前對患者用藥是有缺陷的。許多人仍然記得1980到1990年間臨床醫學的教訓。基於越多越好的理論，當時醫學界開始給乳腺癌患者使用很高劑量的化療和放療。沒有研究在系統性收集療效數據，相反，所有的研究都宣傳治療獲得成功。這樣實施多年後，一項臨床試驗才提出驚人發現：這種所謂的領先療法與傳統療法相差甚遠——採用高劑量療法治療後癌症仍然很致命，而且療法本身還會致死或致殘。

不過，免疫療法跟所有現有的癌症療法都不一樣。它的療效跨越了瘤種，因為它的原理是將人體免疫系統武裝起來對付腫瘤這個身體的入侵者。腫瘤細胞攜帶某種基因突變，會表達特殊的蛋白。免疫系統的白細胞想要攻擊癌細胞，只是是被癌細胞產生的分子盾牌擋住了。新型的免疫療法能幫助白細胞突破這層防護，主動消滅癌細胞。

圖片來源：123RF

上周，這種療法又在一個患者身上產生了驚人的效果。一項臨床試驗證實，通常只能接受化療的肺癌患者，在加上免疫療法後，生存期更長了。作為一種新興療法，免疫療法目前還比較昂貴。通常，Sartor醫生會說服患者的保險機構付費。如果不能醫保報銷，有時候生產商也會免費提供藥物。

免疫療法也不是只會帶來好消息，這種藥物也會產生致命的副作用。一旦免疫系統被激活，在攻擊癌細胞的同時也有可能會攻擊正常細胞。產生腸穿孔、肝衰竭，導致神經損傷和麻痹，嚴重的皮疹和眼疾，以及腦垂體和甲狀腺問題。在免疫療法治療時和治療後都有可能出現這些副作用。

但是對大多數患者，免疫療法的副作用很少或者幾乎沒有。因此給無藥可救的患者實施免疫療法，和採取高強度實驗性化療和放療的性質不同。

是什麼決定了一個免疫療法藥物有效？醫生會檢測生物標誌物，這是一種化學信號分子，例如當免疫系統實施進攻時會隨之升高的蛋白質含量。但是生物標誌物也不是很可靠。

美國臨床腫瘤學會（ASCO）高級副主席和首席醫學官Richard Schilsky博士說：「生物標誌物陽性不能保證對患者一定有效，陰性也不代表一定無效。」關於這方面的生物學研究還不可靠。

Richard Schilsky博士（圖片來源：ASCO官網）

這個問題在多年前的醫學會議上曾被討論過，這也是Sartor醫生開始給無藥可救的患者實施免疫療法的開端。他說：「對某些患者而言，給葯後會獲得長久的療效。但是我們用來決策的知識仍然不夠，所以才有了倫理難題。」

出於好奇心，Sartor醫生曾給8個前列腺癌專家發送電子郵件，詢問在極小的治療機會下，他們是否也向患者提供免疫治療藥物。其中有5名醫生的答案是肯定。其中的理由各式各樣，大多數是「如果我是一名患者，我希望醫生盡所有努力。」

杜克大學的Daniel George博士說，他沒有向每一個前列腺癌終末期患者提供免疫療法。但是他說：「對於不想放棄任何一線希望的這部分患者，我們會嘗試檢查點抑製劑（免疫療法的一種)。」而對其他人——他的大部分轉移性前列腺癌患者，他沒有提到免疫療法。

「我們需要平衡希望和現實，」他說：「醫生和病人之間最困難的對話，是當我們必須告訴他們：更多的治療對他們的傷害大過癌症本身。」

耶魯大學的前列腺癌專家Daniel Petrylak博士說，他傾向於只對那些有遺傳標誌物（表明免疫系統正在進攻）的罕見患者提供免疫療法——他說這是目前獲批的前列腺癌適應症。但是這個策略給了他一個理由在其他類型的癌症患者身上用藥。

Daniel Petrylak博士（圖片來源：耶魯大學）

由於確實存在療效顯著和長期有效的可能性，「你怎麼能在倫理上否認治療這個病人?」

波士頓丹娜-法伯癌症研究所的Christopher Sweeney博士說，如果病人身上有遺傳標誌物，而且身體條件允許，他會請求保險公司接受免疫治療藥物——這是一個預測藥物也許有效的標誌物，即使現在還沒有足夠的臨床試驗證據表明藥物確實有效。但如果不滿足以上條件（這是大多數情況），Sweeney博士只給願意參加臨床試驗的患者用藥，這些臨床試驗的目的是在收集證據。

如果沒有適合的臨床試驗呢？「我基本上會跟病人說目前沒有任何批准的療法，「Sweeney博士說：「這是事實，大多數病人不受益於這些藥物。」他認為告訴病人沒有更多的藥物給並不意味著拋棄了他們。支持性療法也可以改善病人的生存質量，甚至延長他們的生命。

Christopher Sweeney博士（圖片來源：丹娜-法伯癌症研究所官網）

但Sartor醫生不同意這種做法。「我也希望每個病人都能參加臨床試驗。但這是否意味著如果沒有試驗，我就不應該試一試？」

George Villere是他第一個接受免疫療法的患者，一名退休的投資顧問。Villere先生患了膀胱癌，試過化療，但沒有效果。所以Sartor醫生告訴他已經沒有常規療法，問他是否想嘗試免疫療法。當時，免疫療法藥物還沒有被批准用於膀胱癌。Villere先生和他的妻子經過慎重考慮，問自己如果不試一試會不會後悔。「我認為我們會（後悔），」Villere夫人在一次採訪中回憶道。最後保險公司同意支付，Villere先生用了幾個月的免疫療法藥物。

儘管如此，2016年11月15日他還是去世了，享年72歲。「他沒有出現副作用，」Villere太太說：「但藥物也沒有什麼效果。「

還有一名67歲的患者Clark Gordin先生，他得了轉移性前列腺癌。傳統療法治療無效的情況下，Sartor醫生也對他建議免疫療法。一開始保險公司拒絕支付。但是實驗室分析顯示他的腫瘤帶有一個突變。這是一個罕見突變，意味著他有可能從免疫療法獲益。最後醫生說服了保險公司同意支付。一用上免疫療法藥物，Gordin先生體內的PSA水平就降到幾乎為零。PSA是一種癌症標誌物。

Sartor醫生說：「每次想到這個病例，我的心跳幾乎停止。生命有時候就像在走鋼絲。」

參考資料：

[1] 『Desperation Oncology』: When Patients Are Dying, Some Cancer Doctors Turn to Immunotherapy

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