輔助化療能進一步提高結直腸癌手術後患者的生存率

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近日，口服化療藥物卡培他濱獲得國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批准，聯合奧沙利鉑用於結腸癌輔助治療，再次奠定其在胃腸腫瘤化療領域的基石地位。

一提起化療，患者和家屬可能會有許多問題：「不都做了手術嗎，為什麼還要做化療？」、「化療毒性很大，不做不可以？」、「不是有什麼靶向葯、免疫葯，為什麼非要做化療？」。

簡單回答一下這些問題：

1.手術後輔助化療是用來降低具有複發風險患者的癌症複發率，提高長期生存率

2.輔助化療需要由醫生權衡療效和不良反應之後進行

3.新葯在未經臨床試驗驗證前是不推薦用於輔助治療的

回到這些問題的一個共同根源——接受化療到底有多痛苦？普通患者和家屬對化療的印象可能會是脫髮、嘔吐、免疫力下降甚至需要進入無菌病房。但換個角度想這些是否真的不能承受？就算有這些不良反應，身體終歸是可以恢復的，而腫瘤一旦複發，患者要承受的就遠不止這些不良反應。

癌症有TNM分期，如果腫瘤越小（T越小）、沒有淋巴結轉移（N0）與遠端轉移（M0），患者的生存率越高，反之就越低。不僅是結腸癌/直腸癌（下稱結直腸癌），肺癌、胃癌等大多數實體瘤都是如此。

腫瘤僅在局部發展，絕大多數是有可能通過手術或局部治療解決的。同時，因為解決的徹底，患者的生存情況也比較理想。而一旦發展到淋巴結轉移，情況往往急轉直下。因此，發生淋巴結轉移的結直腸癌就算接受手術治療，也要進行輔助化療，減少複發的可能性，提高長期的生存率。當然，化療的不良反應也需要考慮，由醫生評估後選擇進行輔助化療。

哪些患者需要進行輔助化療？

根據《中國結直腸癌診療規範（2017 年版）》的推薦：

結直腸癌Ⅰ期（T1-2 N0 M0）是不需要進行輔助治療的。

結直腸癌Ⅱ期（T3-4 N0 M0），由醫生判斷是否有高危因素，然後決定是否進行輔助化療。

結直腸癌Ⅲ期（T1-4 N1-2 M0）都推薦進行輔助化療。化療方案推薦選用CapeOX、FOLFOX或單葯卡培他濱、5-FU/LV。

而Ⅳ期結直腸癌往往無法進行手術，也就沒有術後輔助化療這個概念了。另外，指南是不推薦伊立替康或者靶向藥物用於輔助治療的

接受輔助化療有什麼效果？

在一項患者也接受了術前新輔助治療的研究中，手術後輔助化療的患者5年總生存率為

65.2%，5年累計複發率為7.6%，而未接受化療的患者複發率為17.1%。隨著這項研究的延續，接受術後輔助化療的患者10年總生存率51.8%、10年無病生存率47%、累計複發率為11.7%。

在另一項研究中對比了FOLFOX和5-FU/LV兩種方案的效果，結果顯示FOLFOX方案的3年無病生存率（71.6%）比5-FU/LV方案（62.9%）高。

總體而言，接受輔助化療的患者複發率較低，半數左右可實現10年的無病生存。

最近，美國的一項基於大數據的研究發現，那些接受新輔助治療效果很好的患者在術後進行輔助化療會進一步提高無病生存率。接受化療的患者3年總生存率為97.6%、5年總生存率95.0%。而未接受化療的患者3年總生存率為94.0%、5年總生存率88.2%。結果也驗證採取輔助化療的意圖。未發生淋巴結轉移患者的總生存率並沒有因為接受輔助化療而提高；而淋巴結轉移的患者接受化療就能提高生存率。

同期還有另一項研究給出了相似的結果，接受輔助化療的患者1年、3年、5年生存率分別為99.7%、97.1%、94.7%，均比不接受化療的患者高。

過往一些研究認為同時接受術前新輔助治療和術後輔助治療的患者比僅接受術前新輔助治療的患者，生存率和複發率並沒有好太多，還要承受化療的不良反應。但這兩項最新研究表明，即使是術前治療效果很好的患者，也可以通過輔助化療進一步加強療效。

在過去，術後輔助化療用於直腸癌的研究不多，但無論國外還是國內專家都會推薦適合輔助化療的患者進行化療。隨著研究的進展，輔助化療的價值逐漸得到了證實。但患者是否需要接受輔助化療，是在醫生權衡療效和不良反應之後決定的。寫這篇文章的目的是為了打消患者和家屬的顧慮，癌症的任何治療都不是輕而易舉的，化療並不應該被妖魔化，只是對於特定患者價值不同而已。

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參考文獻：

NCCN臨床實踐指南：直腸癌 2018.V1

中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局. 中國結直腸癌診療規範(2017版)[J]. 中華消化外科雜誌, 2018, 21(1):92-106

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Bosset JF, et al. Lancet Oncol. 2014;15(2):184-90

Patricio M., et al. JAMA Oncol. Published online April 19, 2018.

Fahima D., et al. JAMA Oncol. Published online April 19, 2018

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