病人預約了卻不來看診？優步出動了！
導讀：如何解決看診率低下？美國優步進軍醫療市場了！
作者：陳梁
來源：「看醫界」微信號
在美國看病，醫生常常會遇到病人預約好了門診卻不來看診的問題，既」no show」 - 不出現。其中有很多原因，而沒有交通工具往往是一個重要的因素，特別對於患有慢性病的老年人和低收入人群。根據聯邦統計，這些人群因為交通不便而耽誤醫療門診預約，每年達到300 萬次左右。
為對人群提供更好、更全面、更有價值的醫療服務，2018年4月2日，美國醫保與醫助服務中心（CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services）出台新規，準備加強這方面的輔助服務（health-related supplemental benefits）來解決因為交通等後勤問題而無法看診的情況。
現狀：交通困難導致無法就診
美國地大人稀，公共交通非常不發達，幾乎任何出行都必須依賴開車，患有慢病的老年人通常難以獨自駕車。美國家庭的分布導致子女與父母通常不住在一起，更加重了老年人出行的不便。
對於低收入人群，很多人由於疾病、殘疾等原因無法駕車，很多人甚至沒有車。這些人群往往是醫療服務的重要使用者，慢性病、老年患者往往需要與初級醫療醫師和專科醫生建立長期隨訪和治療的關係來控制他們的疾病，包括糖尿病、風濕性關節炎、慢阻肺、癌症等等。
恰巧這些疾病往往會導致不同程度的移動能力喪失，病人由於骨關節炎（很多由嚴重肥胖導致），風濕性關節炎，糖尿病截肢、心衰、慢阻肺等等疾患而無法正常走路，很多人依靠拐杖和輪椅。這些都不同程度導致了病人無法前來正常看診，無法接受隨訪和及時的診療，以及必要的預防性醫療，其結果產生惡性循環。
由於無法看診，他們慢性疾病得不到最佳的控制，出現併發症的情況上升，最終病人不得不叫救護車去醫院急診室看病。結果導致急診和住院率的增加，救護車的使用率增加，病人的疾病沒有得到良好控制，同時造成醫療費用的上漲。
很多醫院和醫生都意識到了這個問題，去年夏天，美國拼車巨頭優步（Uber）就開始嘗試一項服務，去幫助病人按時前往他們的門診預約。病人在預約好自己的門診時間後，提前數日通過優步預約在門診當日接送他們去診所看診，優步的費用由診所或者醫院支付。同時，當病人出現問題，但並非危及生命的情況時，可以使用優步的服務來代替救護車前往急診室或者緊急醫療中心（urgent care） 去接受快速的醫療服務。
4月初CMS（美國醫保與醫助服務中心）的新規更是計劃將此服務納入「聯邦醫療保險優惠計劃」（Medicare Advantage），可能計劃與拼車公司合作，為那些交通不便的病人提供服務，來增加他們的看診率，從而最大程度保證他們的健康，同時也降低醫療總費用。商業保險公司比如美國藍盾保險（Blue Cross Blue Shield）和Molina （主要運營醫療補助計劃-Medicaid）等等也有意提供這些交通服務來幫助病人，提供「價值醫療」。
叫車服務，背後的意義？
從公共衛生和人群的觀點來看，人群健康不僅僅依賴與醫療服務本身，而也依賴於健康問題的社會決定因素（social determinants of health, SDOH）， 包括經濟條件、居住環境、教育、社區環境、公共安全等等（見下圖）。
（圖片來自https://www.healthypeople.gov/2020/）
SDOH這個概念近年在美國公衛界和人群健康領域非常流行。美國政府甚至制定了「健康美國-2020」計劃（Healthy People 2020），很多舉措旨在改進影響人群健康的社會決定因素。本次CMS的新指南也反映了美國增進國民健康的戰略思想，通過改善交通這一社會決定因素來改善人群的醫療服務利用率，以及讓病人接受更多預防性的醫療服務，最終促進人群健康。
這個趨勢為拼車巨頭優步Uber和Lyft也帶來巨大的商機，由於拼車成本相對低廉，增加此服務對CMS和保險巨頭的財政負擔也較為可控。對於醫療資源的分配來說，非危及生命的情況下，病人可以更多使用優步和Lyft的服務，而可以讓救護車去服務那些更加緊急的病人。從病人角度，近年的研究證明此服務會給病人帶來更多的便利，對醫療服務的滿意度也明顯上升（下圖為JAMA對此的研究）。
但也有不同證據顯示，對某些人群，拼車服務沒有得到理想的效果。賓大醫療服務研究組顯示病人看診率在此服務後沒有得到明顯改善，提供服務後門診失約率仍為36.5% （對照組為36.7%）。下圖為此研究在JAMA 發表的文章。
然而此文章的局限性包括，它只研究了在費城西部接受醫療補助（Medicaid）的700名病人，這些人群往往收入較低，疾病、殘疾較為嚴重，很多需要依賴輪椅，而現階段的叫車服務較少能夠適應輪椅和特殊醫療設備。未來對於這些人群，較大型的車輛將會更加滿足他們的需求。
無論如何，這些醫療服務的創新，以及嘗試改善SDOH（健康問題的社會決定因素）的努力，會有利於美國人群健康的不斷改善，和醫療服務創新的不斷進步。
參考文獻：
1. Powers BW, Rinefort S, Jain SH. Nonemergency medical transportation: Delivering care in the era of lyft and uber. JAMA. 2016;316（9）：921-922.
2. Chaiyachati KH, Hubbard RA, Yeager A, et al. Association of rideshare-based transportation services and missed primary care appointments: A clinical trial. JAMA Internal Medicine. 2018;178（3）：383-389.
3. Healthy People. https://www.healthypeople.gov/2020/
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