非典型主動脈夾層——容易忽視的急性高危胸痛

最新 05-05

急性主動脈夾層是急診科最致命的心血管疾病之一，由於其臨床表現複雜多樣，診斷十分具有挑戰性。

大多數急性主動脈夾層患者會出現突然發作的胸部、背部或腹部劇烈疼痛。據統計，73％的患者出現胸痛。其他不常見的表現包括氣短、手臂或腿部疼痛、虛弱或者意識喪失。急性主動脈夾層可能並不常見，但結局往往是致命的。因此，急診醫師必須儘快對疑診患者進行診斷，以便進行恰當的治療。

近日，Journal of Case Reports報道了一例非典型主動脈夾層病例，我們一起來了解下。

病例簡介

患者50歲男性，因突發氣短，隨後出現大汗及右腿疼痛和麻木就診於急診科。呼吸頻率28次/分，氧飽和度96％，脈搏84次/分鐘，血壓130/80 mmHg，體溫36.9℃，隨機血糖203 mg/dL。患者焦慮不安、大汗淋漓、心音低沉。右股動脈搏動無力。其餘全身檢查無顯著異常。患者無既往病史，但長期吸煙。給予患者靜脈注射雙氯芬酸、曲馬多、昂丹司瓊和晶體液。

心電圖結果正常，緊急床旁經胸超聲心動圖（TTE）顯示主動脈根部擴張伴升主動脈內膜片和心包積液（圖1，圖2）。行緊急CT主動脈造影，顯示急性主動脈夾層（Standford A型）伴有主動脈破裂和心包積液（圖3~圖5）。立即行Bentall手術，患者術後住在重症監護病房。給予患者靜脈注射抗生素、抗凝血劑及其他支持治療。10天後出院。

病例討論

雖然急性主動脈夾層不常見，但併發症（包括死亡）卻很常見。急性主動脈夾層的典型癥狀為突發劇烈胸痛。然而，患者的臨床表現多樣，往往沒有典型癥狀。

主動脈夾層的分類基於解剖位置和發病時間。Stanford A型夾層累及升主動脈和Stanford B型夾層發生在左鎖骨下動脈遠端。病程在14天內為急性期，急性期患者的發病率和死亡率最高。

TTE安全、快速、方便，對於懷疑急性主動脈夾層的患者應立即行TTE檢查，以評估是否存在一些重要特徵。升主動脈夾層內膜片可能很容易發現：據報道，TTE在診斷主動脈夾層時具有59%~83%的敏感性和63%~93%的特異性。計算機斷層掃描（CT）是最常用的首選影像檢查方式，其敏感性性和特異性接近完美。

主動脈夾層的體征和癥狀也可能提示其他疾病，包括：急性冠脈綜合症、肺栓塞、自發性氣胸、不伴有夾層的主動脈瓣關閉不全、食管破裂、胸膜炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、胸膜炎等疾病，應注意進行鑒別。

由於急性主動脈夾層沒有特異性的癥狀和體征，缺乏特異性診斷的生物標誌物，因此容易誤診為急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、張力性氣胸等急危重胸痛。同時若忽略了某些特殊體征，也很容易發生漏診。早期發現和治療可以顯著降低患者的病死率，因此需要及早明確診斷。以下情況需要警惕急性主動脈夾層的可能：①突發的胸、背、腰、腹等部位的劇烈的撕裂樣疼痛；②單側脈搏微弱或雙側收縮壓相差＞20 mmHg；③無法用現有診斷解釋的D-二聚體突然升高。