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一年多前LMI 2933航班失事調查結果出爐!運行、操作、違規、失控!燃油耗盡!

凡心所向,素履所往,生如逆旅,一葦以航

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2016年11月28日,玻利維亞的LaMia航空公司2933航班(LMI 2933)在飛往哥倫比亞麥德林Rio Negro機場時墜毀,機上77人(68名旅客和9名機組人員)中有72人遇難(其中一人,是因搶救無效死亡),僅5人倖存(其中守門員Jackson由於傷勢重,被截肢)

2018年4月27日,哥倫比亞GRIAA在西班牙公布了CP-2933航班墜毀原因,該航班飛行計劃油量計劃有誤其中未包含備降燃油、應急油、備份油,不滿足該航班國際運行需遵循的落地最低油量要求。該機在下降飛往GEMLI準備加入等待程序的過程中,由於燃油耗盡,4發接連停車。

原因

運營人管理中決策不充分導致安全沒有保障。

機組情景意識丟失、決策不充分,而且在油量極有限的情況下堅持不備降。機組在飛行過程中已經意識到了油量不足,但是,並沒有按照要求採取正確的措施,比如:就近降落補充燃油。

誘因

一、機組

1、在下降飛往GEMLI加入等待程序的時候過早地建立構型,在當時的情況下發動機已經無法提供足夠的推力,選用的構型影響了下滑距離,導致飛機無法飛往Rionegro機場。

2、機組宣布緊急情況(或類似請求)不及時,特別是在下降過程中,燃油不足已經顯而易見了,機組本應該及時告知空管並請求協助的,但是他們沒有這樣做。

由於在進近過程中,機組未及時申請優先權,宣布油量緊急滯後,加之機場RNG VOR台上空交通繁忙,導致飛機開始進近偏晚。

哥倫比亞空管人員批准該機沿航路直飛進入哥倫比亞空域前往Rio Negro。波哥大區管批准該機直飛目的地附近的NIRSO,導致機組直接打消了改航前往波哥大備降的念頭。

CVR在事發前100分鐘(離Rio Negro 550海里)提前中止了錄音,調查目前尚未查明記錄提前終止的原因。離RNG VOR 180海里處飛行數據記錄儀停止記錄數據。最後一條FDR數據被記錄前40分鐘出現了低油量告警,此時飛機離波哥大77海里,離卡利135海里。但是機組並未告知空管目前的油量情況。

與此同時,空管正在指揮一架向Rio Negro進近的飛機,機組懷疑飛機漏油,所以導致CP-2933和其他3架飛機晚進場(空管當時並不知道CP-2933的油量情況)。離RNG VOR 68海里時空管指揮CP-2933在RNG加入等待程序,但是沒有給出預計進近時間。這一次,機組還是沒有向空管通報油量緊急情況。

在離RNG VOR 24海里時機組申請在GEMLI台上空等待並得到批准,還是沒有向空管通報低油量。

飛機在等待點上空盤旋一周,在開始第二圈前機組報告油量不足申請優先落地。空管告訴機組7分鐘後引導他們建立航向道。機組同意並未宣布緊急。

CP-2933申請優先權71秒後空管准許另一架懷疑漏油的航空器先進近。

申請優先權195秒後,CP-2933正在第二圈等待,機組宣布MAYDAY並立即左轉出航離開FL210高度層。空管立即取消了前機的進近許可並要求在RNG台上空等待的其他飛機往西飛讓出航路。

離開FL210後機組打開減速板,在FL205放下起落架在FL180打開襟翼至24度。CP-2933獲准進近,並收到了相關交通狀況信息,同時得知道面潮濕。

在FL196高度層3號發動機停車,18876英尺4號發動機停車,17946英尺全襟翼構型建立,17290英尺2號發動機停車,15942英尺1號發動機停車。1號發動機停車後7秒,FDR停止數據記錄,此時飛機離機場01號跑道入口15.5海里,校正空速CAS 115節,地速142節,高度15943英尺。機組告知管制員所有電子設備失效請求不間斷雷達引導。1號發動機停車滑翔了5.5海里後飛機撞地。造成機上72人遇難,僅5人倖存。

二、運營人

1、運營人缺乏對航班的監管和運行控制,未對飛行計划進行審核也未積極協助機組做出決策。運營人在計劃和執行非定期運輸航班時準備不充分,特別是在油料供應上。

ARO/AIS辦公室注意到運營人提供的飛行計劃中,EET-預計航路時間接近於該航班的續航時間。但是運營人並未注意到這點並照此填報了飛行計劃。

該機從Santa Cruz離場時共計9073kg燃油。根據法規要求飛往Rio Negro所需最低燃油為12052kg,但是這個要求已經高于飛機油箱容量。飛機從Santa Cruz起飛時起飛重量為42148kg,比飛機最大起飛重量多348kg。

在Santa Cruz代辦處沒有找到飛機的艙單。根據艙音記錄回放,機組曾反覆討論過飛機的燃油狀況,包括前往波哥大備降補充燃油的可能性,還預備了優化巡航和下降的策略。

2、運營人偏離了組織和運行中燃油政策的管理規定,尤為嚴重的是未按照玻利維亞DGCA頒發給航空公司的運行合格證的要求運行。

GRIAA報道稱在2015年的一次檢查過程中,發現運營人的運行缺陷,尤其是燃油管理缺位。

在2016年,該運營人一共有3個從Rio Negro到Cobija(飛行計劃目的地)的航班,然而實際上,這些航班的最終目的地是飛行計划上列為備降機場的Viru Viru,顯而易見運營人並沒有遵守航班運行的最低油量要求。

CP-2933原計劃執飛兩個航段,分別是Sao Paulo到Rio Negro,然後Rio Negro到Chapeco。巴西當局因為其本身政策規定,拒絕了該航段的審批,因為巴西不允許第三國航空器以巴西為起降地前往另一國(巴西作為出發地,玻利維亞作為運營人而哥倫比亞作為目的地)。

因此另一家航空公司的飛機先執飛Sao Paulo到Santa Cruz然後再由CP-2933執飛Santa Cruz到Rio Negro,這已經完全不同於最初的飛行計划了。

運營人想方設法從哥倫比亞航空航天局搞到了航班的審批許可,但是該局並沒有設立航空安全秘書處,也沒有好好研究相關政策法規,而法規中是明確禁止了該航班在該國境內以這樣的方式運營。

點評

從政府監管、到公司運行、再到機組操作,層層失控,惡意違規,這樣的飛行,不出事才是偶然。


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