經方臨床醫案練習第553期
今日練習
盧某某，男，3 3歲，1991年4月6日來診。一周前出現頭痛，尤以左前額至眉棱骨痛甚，不可近手。曾經某鄉衛生所西醫治療，未見痛減。
證見：頭痛，痛甚處有灼熱感，大便秘結不通，不思飲食，舌苔黃燥，脈實。
處方：____。
服1劑痛大減，2劑痊癒。
答案下期公布
上期答案：大柴胡湯加味
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
李某某，女，患膽囊炎。右季肋部有自發痛與壓痛感，常有微熱，並出現噁心，食欲不振，腹部膨滿，鼓腸噯氣，脈象弦大。
投以大柴胡湯加味：柴胡12克，白芍9克，枳實6克，大黃6克，黃芩9克，半夏9克，生薑15克，大棗4枚(擘)，金錢草24克，滑石12克，雞內金12克。
連服7劑，食慾見佳，鼓腸噯氣均大減。再進原方4劑，脅痛亦輕，惟微熱未退。改用小柴胡湯加鱉甲、青蒿、秦艽、鬱金治之。
按語
脅痛一證，其痛位主要在肝膽。本案脅痛而見噁心納呆，腹滿噯氣，由肝膽累及脾胃，乃少陽陽明並病之候，切合大柴胡證之證機。據報道，本方治療膽囊炎屬肝膽濕熱，氣血不利者，效果較佳。
學習經典
《傷寒論》第103條：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
《傷寒論》第136條：傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。
《傷寒論》第165條：傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
各家論述
《傷寒明理論》：大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒，傷寒至於可下，則為熱氣有餘，應火而歸心。苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君；黃芩味苦寒，王冰曰：大熱之氣，寒以取之。推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣；芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內經》曰：酸苦涌泄為陰。泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐；半夏味辛溫，生薑味辛溫，大棗味甘溫，辛者，散也，散逆氣者，必以辛，甘者，緩也，緩正氣者，必以甘，故以半夏、生薑、大棗為之使也。一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專於蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應以大黃為使也。
《傷寒附翼》：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也。因往來寒熱，故倍生薑，佐柴胡以解表；熱結在里，故去參、甘，加枳、芍以破結。條中並不言及大便硬，而且有下利證，仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎？
《醫宗金鑒》：柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實，芍藥者，解其外以和其內也。去參、草者，以里不虛也；少加大黃，所以瀉結熱也；倍生薑者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生薑之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐。雖雲下之，亦下中之和劑也。
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※傷寒名家劉渡舟：醫術是醫德的一部分
※經方臨床醫案練習第545期
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