糖尿病微循環障礙的危害與防治，中外專家這樣說！

編者按

糖尿病微循環障礙是糖尿病患者最常見的慢性併發症，給患者健康造成了嚴重威脅。為了更好地探討糖尿病微血管併發症的管理，2018默克微循環論壇於4月22~26日依次在杭州、上海、北京、天津、廣州召開，本次論壇旨在開啟糖尿病管理的微循環新時代，呼籲臨床醫生重視糖尿病微血管病變的篩查與治療。

其中，北京站由北京醫院郭立新教授和北京協和醫院陳有信教授擔任主席，荷蘭格羅寧根大學醫學中心臨床藥理學家Hiddo Heerspink教授和中國人民解放軍火箭軍總醫院李全民教授擔任講者，充分傳遞了糖尿病微血管併發症前沿信息和治療理念，同時與重慶分會場進行了連線交流。同時邀請了內分泌、腎內、眼科的多學科專家參與，共吸引了600餘位臨床醫生參會，線上直播觀看人次更達1600多人次。在此小編與您共同分享這次跨越中外的學術盛宴的主要內容，一起走進糖尿病管理的微循環新時代。

Hiddo Heerspink教授：

白蛋白尿的機制-後果-干預措施

白蛋白尿不僅是損傷標誌物，也是風險因素

糖尿病合併腎臟疾病的患者死亡率為54.7%，甚至高於所有癌症。白蛋白漏出導致腎臟/心血管疾病進展，白蛋白尿（任何水平）可預測腎臟/心血管風險，其與導致白蛋白尿增加的基礎疾病無關。短期的白蛋白尿下降可預測長期的腎臟/心血管保護作用。

白蛋白尿常常被認為是腎臟損傷的結果。的確，腎臟受損會導致白蛋白排泄增加。然而，白蛋白尿本身對腎臟和血管組織也造成直接損傷，從而加重這些器官的損傷。因此，白蛋白尿不僅是一個損傷標誌物，而且還是一個風險因素，類似於血壓或膽固醇。

羥苯磺酸鈣可有效降低糖尿病患者白蛋白尿

羥苯磺酸鈣概況羥苯磺酸鈣（導升明?）是合成的血管活性藥物，在包括中國在內的多個國家被註冊用於治療糖尿病視網膜病變（DR）和糖尿病腎病，目前已在超過60個國家被上市，40年來累積治療了6000萬人。

羥苯磺酸鈣機制羥苯磺酸鈣主要通過抑制氧化應激以及炎性反應，從而減少視網膜周細胞丟失而降低血管滲漏，同時還可減少腎臟足細胞脫落而降低尿蛋白，從而減低血管內皮生長因子（VEGF）的表達，最終保護微血管、改善微循環。

羥苯磺酸鈣臨床證據羥苯磺酸鈣對降低糖尿病患者白蛋白尿的有益作用已有一系列研究證據，表明其安全性良好，不良反應少。

2013年中國一項臨床研究，旨在明確羥苯磺酸鈣對於糖尿病腎病是否具有治療作用。該研究結果顯示，羥苯磺酸鈣治療糖尿病患者90天，微量蛋白尿90%恢復正常。同時還有研究發現，羥苯磺酸鈣明顯降低尿蛋白排泄水平。

2013年一項中國隨機對照研究，納入120例早期糖尿病腎病患者，治療3個月，觀察羥苯磺酸鈣聯合培哚普利對早期糖尿病腎病的療效。結果顯示，與單用培哚普利相比，聯合羥苯磺酸鈣顯著降低早期糖尿病腎病患者微量白蛋白尿。

2015年一項中國隨機對照研究，納入72例糖尿病腎病患者，治療2個月，觀察羥苯磺酸鈣聯合氯沙坦對糖尿病腎病的療效。結果也顯示，與單用氯沙坦相比，聯用羥苯磺酸鈣顯著降低糖尿病腎病患者的白蛋白尿。

2017年Haller H等的一項薈萃分析結果顯示，羥苯磺酸鈣單葯治療或者聯合腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻斷劑治療均顯著降低白蛋白尿（圖1）。基礎研究顯示，羥苯磺酸鈣（導升明?）減少白蛋白尿的機制可能與抑制VEGF改善糖萼相關。

圖1. 薈萃分析：羥苯磺酸鈣對白蛋白尿的減少

李全民教授：

及早篩查，及早干預——從指南看羥苯磺酸鈣對糖尿病視網膜病變（DR）的防治

DR是不可小覷的糖尿病併發症

《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》（以下簡稱「新版指南」）指出：DR是糖尿病最常見的微血管併發症之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。目前，我國糖尿病患者中DR患病率高達24.7%~37.5%，每年約300萬~400萬患者因之失明。DR的主要危險因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，缺乏及時的眼底篩查也是相關危險因素之一。實際上，DR在糖尿病早期即已發生，隨病程延長而逐漸惡化。

早篩查DR可防止糖尿病患者失明

DR早期治療研究結果表明，高危增殖期DR患者5年內出現嚴重視力減退的風險高達60%，從有臨床意義的黃斑水腫到中度視力減退風險達30%。通過早期篩查可及時發現增殖期DR及黃斑病變，並及時治療以降低視力嚴重減退風險。研究表明，2型糖尿病患者每年1次眼底檢查，可使失明風險降低94.4%。包括ADA、IDF和CDS在內的多項指南一致強調了糖尿病患者眼科篩查的重要性。

目前，我國門診糖尿病患者眼底篩查率不足10%，DR篩查模式亟需改善。新版指南推薦使用免散瞳眼底照相機篩查；突發失明或視網膜脫離者需立即轉診；任何程度的黃斑水腫、重度非增殖期DR及增殖期DR患者需要轉診。建立適合我國國情的DR篩查和分級診療模式，將大大有助於改善DR篩查，減少失明風險。

指南建議，及早使用羥苯磺酸鈣(導升明?)治療DR

一旦診斷DR，應儘早啟動微血管保護治療。新版指南指出：輕中度非增殖期DR患者在控制代謝異常和干預危險因素的基礎上，可進行內科輔助治療和隨訪。目前常用的包括抗氧化、改善微循環類藥物，如羥苯磺酸鈣。

羥苯磺酸鈣能夠抗氧化炎症，抑制VEGF異常增高，從而減少血管滲漏，改善微循環。Ribeiro ML等進行的一項多國多中心隨機對照研究顯示，早期DR患者應用羥苯磺酸鈣治療24個月，可顯著降低後玻璃體穿透率（PVPR），減少血管滲漏；延緩眼底微動脈瘤生成，減少出血；顯著改善DR分級水平，延緩DR進展。亞組分析顯示，無論患者血糖控制情況如何，羥苯磺酸鈣均可顯著降低PVPR（圖2）。一項中國研究發現，羥苯磺酸鈣治療可有效改善眼底病變，恢復視力。德國研究表明，羥苯磺酸鈣還可輔助增強激光治療效果。張新媛等人的meta分析表明，羥苯磺酸鈣可顯著改善DR臨床癥狀（圖3）。

圖2. 無論患者血糖控制情況如何，羥苯磺酸鈣均可顯著降低PVPR

圖3. Meta分析：羥苯磺酸鈣顯著改善DR臨床癥狀

總 結

糖尿病及其慢性併發症可導致患者腎衰竭、失明、截肢和心腦血管事件，致殘率和致死率高，給患者的健康和生命造成了嚴重威脅。最新發布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》要求臨床積極展開篩查工作，對於糖尿病微循環障礙患者，在控制血糖、血壓、血脂的同時，積極改善微循環障礙，對於預防、延緩、治療糖尿病各種慢性併發症具有十分重要的意義。羥苯磺酸鈣能夠抗氧化炎症，抑制VEGF異常增高，從而減少血管滲漏，改善微循環。該葯安全性良好，不良反應少，臨床多項研究證實其可延緩DR進展，並減少蛋白尿。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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