乳腺癌的放療與重建

2018年3月22日第十一屆歐洲乳腺癌大會（EBCC-11）的放療與重建環節中，五位國際權威教授分別從自體組織移植、放療與假體重建、避免放療影響、評價放療與重建的美容效果、放療指南進行闡述。

首先，Jian Farhadi教授進行關於《自體組織移植：顯而易見的解決方法》的報告。他介紹乳腺癌改良根治術後放療的4個影響:皮瓣缺損、脂肪壞死、靶區缺失、傷口併發症。之後，他闡述乳房切除術和預期放療重建指南，包括異質重建和自體重建，並且分別包含即刻重建和延期重建。最後，他進行標準化放療協議的闡述，即15區域進行40Gray劑量照射。值的關注的是，乳房腫瘤整形手術（局部乳房切術和局部皮瓣重建）為25區域50Gy劑量照射；保留皮膚的乳房切除術和即刻全自體重建為15區域40Gy劑量照射。

Fiona MacNeill教授進行關於《放療與假體重建，是否是必要的解決辦法？》的報告。首先，她解釋重建和移植的原因，即乳房切除術引發重建，由於重建對稱性引發雙乳切除和移植。要避免乳房切除術，需要根據LRR,OS制定生物學和多模式治療，進行全身治療來克服乳腺癌保乳手術的風險，以及進行腫瘤整形保乳術。之後，她闡述移植前放療的高危併發症：16%移植排斥，20-30% 5年移植物吸收，8-53%嚴重纖維包膜攣縮，40-50% 5年計劃外的矯形手術，8-10%自體轉換。其中，與移植前放療比，移植後放療具有更高危併發症。據數據分析，總併發症：移植後放療49% ，移植前放療20%。補救手術：移植後放療42%， 移植前放療9%。移植失敗：移植後放療和移植前放療的優勢比為3.03（1.59-5.77）。對於重建的時間，與自體重建比，移植重建效果更差。據數據分析，乳腺癌改良根治術後的放療：自體重建兩年併發症26%，移植重建2年併發症39%。非放療：自體重建兩年併發症22%，移植重建2年併發症28%。最後，她建議，如果不能自體移植（因為吸煙者，BMI等原因），患者需要優化一般狀況。如果用真實的信息來進行預期，女性患者能對於風險和結果進行最好的理解。

Orit Kaidar-Person教授進行關於《如何避免乳腺重建前或者後的放療影響》的報告。首先，她闡述乳腺重建與術後放療結合的4個特點：乳腺癌術後放療減少局部複發，提高LN+患者生存率；增加乳房重建率（主要是移植重建）;術後放療增加乳房重建後的併發症的風險;即刻重建能確保術後放療的成功。之後，她介紹併發症的相關風險的三個方面：（1）全身治療：化療，內分泌治療，分子靶向治療。（2）外科手術（3）放療：劑量，部位，是否均勻，時間。對於風險，有如下解決辦法：（1）外科手術：進行乳房切除術前的前哨淋巴結活檢，自體皮瓣重建，選擇合適的重建的時間，選擇合適的移植（非細胞真皮移植、脂肪移植、皮瓣移植、移植物形狀（圓形或解剖形））。（2）乳腺癌改良根治術後的放療，使用pentoxifylline或Vit E能避免攣縮。最後，她闡述5點建議：1.建議保乳手術2.個性化tx基於：是否進行乳腺癌改良根治術後的放療，術後放療效果，BMI,假乳，年齡，吸煙，腫瘤分級，外科治療。3.放療腫瘤學家應該了解手術過程4.外科醫生應該了解術後放療5.聯合多學科治療以及共享決策。

Maria Jo?o Cardoso教授進行關於《客觀評價放療和重建的美容效果》的報告。首先，她闡述美學評估的方法:包括主觀方法（自我評價和多個觀察者）和客觀方法。在乳腺癌重建的美學評估（2004）介紹中，保乳治療的主觀美學評估應該使用HARNS 模式，照片應該選擇四個部位定量測量乳房輪廓和乳頭偏差。最終的美學評估包括定性和定量結果。之後，她介紹客觀評估化妝品效果的幾個方面：是否對稱、乳頭乳暈複合體的位置、疤痕的可視度、顏色差別。對於接受乳房全切術的女性，良好的美容效果是乳房重建手術的主要目標之一。美觀的衡量是重要的，對於不同類型的外科手術，測量的精準性和可靠性可以產生明顯對比。

最後，Professor Philip Poortmans教授進行放療臨床指南的闡述。首先，他介紹RT和BR指南的目錄：適應徵，知情同意，處方，靶區，劑量，危及的器官，治療方案，技術，機器。其中，靶區包括：定義、輪廓、優選目標。指南使用問卷評估當前治療，進行虛擬模擬或基於靶區。問卷中的幾個問題的統計：1在進行即刻乳房再造照射的情況下，您是否描述重建乳房的臨床靶區為胸壁？大部分調查對象選擇「是」。2在特定情況下，您會根據手術的類型來描述臨床靶區？大部分調查對象選擇「是」。3在臨床實踐中，能否根據手術過程對即刻乳房再造進行指導？大部分調查對象選擇「是」。之後，他介紹DBCG放療實驗，對於接受乳房切除術和輔助原位放療的早期乳腺癌患者，需進行即刻和延期乳房重建。一般來說，在所有病例中，臨床靶區是乳腺區域的皮膚表面。對於進行乳房切除術、沒有穿過背闊肌的早期乳腺癌患者，乳腺癌改良根治術後放療的目標是移植重建。對於進行pT3或者 LABC手術，而且PST反應差或者侵襲到主要胸壁的患者，靶區必須個體化，並且醫生應該把胸壁背側完全包含到整個乳腺的放療劑量，目標是包括胸部的深層淋巴結叢。對於部分或完全對PST有反應後進行 LABC手術的患者，乳腺癌改良根治術後放療的目標包括上述組織腹側的邊緣到移植物，在移植物尾部加入胸壁背側的部分劑量，以防腫瘤被放射到沒有腹側的胸肌區域。綜上所述，乳房重建和放療的結合，對患者而言收益很大。

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