AOSPINE 急性脊髓損傷患者的臨床管理指南：康復治療方式和時機
Fehlings MG, et.al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Type and Timing of Rehabilitation. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 Suppl):231S-238S. doi: 10.1177/2192568217701910. Epub 2017 Sep 5.
目的：這項研究的目的是制定關於急性脊髓損傷患者(SCI)康復治療的方式和時機的指南。
方法:對文獻進行了系統回顧，解決與SCI患者康復相關的問題。指南制定小組利用這些資料及其臨床專業知識來形成康復方式及時機選擇的推薦。基於GRADE分級，強烈建議的措辭為「我們推薦」，而較弱的推薦使用「我們建議」。
根據系統評價的結果，我們的推薦為：
我們建議對SCI患者病情穩定後且能耐受治療強度的患者提供康復治療（不包括專家意見）；
除了傳統的步行外，我們建議將跑步機訓練作為一種步行訓練。取決於資源的可獲得性、環境、專家意見。（低質量證據）；
我們建議對患有SCI的患者進行功能性電刺激治療，改善手部和上肢功能（低質量證據）；
由於沒有明確的受益，除了目前納入的標準康復訓練以外，我們不建議進行其他額外的訓練（低質量證據）。
結論：這些指南應該在臨床實踐中應用，通過促進標準化的病人管理，降低管理策略的異質性，改善SCI患者的預後並降低發病率。
背景
急性脊髓損傷（SCI）是一種創傷性事件，導致對正常感覺，運動或自主神經功能的損害，並最終影響患者的生理、心理和社會幸福感。康復治療主要側重於預防繼發性併發症，促進神經功能最大化恢復。其他目標包括提高患者的生活自理能力，幫助患者接受新的生活方式，並促進其重新融入社會。目前已發展出多種康復策略，根據運動控制原理、活動依賴的神經可塑性以及修復潛在的損傷來恢復功能。鑒於康復的生理和心理益處，確定最合適的策略至關重要，包括使用何種技術、練習方式以及干預的最佳時機。
本指南為急性SCI患者康復的最佳類型和時間提供了循證醫學建議。本指南的最終目標是通過促進護理的標準化，鼓勵臨床醫生做出更多基於證據的決策，並影響政策的改變，以確保足夠的資源分配，從而改善SCI患者的預後和降低發病率。本專題的介紹文章提供了關於SCI更進一步 的背景信息，並概述了本指南的合理性、適用範圍、特別需要注意的問題等。其標題為「急性脊髓損傷管理的臨床實踐指南：介紹，原理和範圍」。 這些指南旨在供神經科醫師，脊柱外科醫生，理療師，運動醫學醫師和康復專家使用。
方法
本指南由北美AOSpine、AOSpine International、美國神經外科醫師協會提供贊助。多學科指南制定小組（GDG）由多個專業領域的專家及公眾參與組成。GDG資金獨立，負責指南的編撰。成員需聲明經濟和知識產權相關的利益衝突。
基於指南標準化會議（COGS）清單確立指南制定原則，包括指南的依據、使用範圍並指導其更新。並陳述了每篇文獻中的具體方法。根據GRADE標準進行證據等級劃分。使用GRADE Guideline Development Tool記錄指南的發展,評估結果的重要性,權衡各決策的利弊,最終決定推薦的強度。來自Spectrum Research，Inc的方法學家與臨床作者密切合作完成系統評價，並提供方法學專業知識。 另一篇文章《退行性頸椎病和急性脊髓損傷的管理指南：發展過程和方法》中介紹了指南制定的方法。
Part 1 急性脊髓損傷患者康復治療的時機
關鍵問題：急性/亞急性脊髓損傷患者應早期還是晚期進行康復治療？
推薦1：我們建議當SCI患者病情穩定且能耐受治療時即可進行康復治療。
證據質量：無相關研究
推薦強度：弱
證據總結
對文獻進行了系統評價，以解決以下問題：在急性或亞急性成人SCI患者中，（1）受傷與開始康復治療的時間間隔是否影響結果？（2）比較不同康復策略的療效如何，包括治療強度和治療時間。（3）是否存在影響康復效果的患者特徵和損傷類型？（4）各種康復策略的成本效益如何？
沒有研究直接比較康復時機對治療效果的影響。三項（1項前瞻性，2項回顧性）隊列研究報告指出，從損傷到開始康復的時間增加與日常生活活動和生活質量下降有關。其中兩項研究也評估了康復時機與再入院、壓力性潰瘍之間的關係;一項研究結果為陰性，另一項結果提示無明顯相關性。
推薦依據
對制定決策最關鍵的結果是神經功能、日常活動、行走和生活質量的改善。還需要考慮的重要結果包括降低死亡率、再入院率，減少併發症。GDG一致認為尚無研究直接比較早期康復和晚期康復的療效和安全性，因此本推薦基於間接證據和/或臨床專家意見。
臨床醫生和患者評估神經功能改善情況，日常活動能力，生活質量，及死亡率、再入院率和併發症。醫保部門也會評估這些結果，計算總成本的變化。
預期的理想效果包括神經功能、日常生活能力、行走能力和生活質量得到改善。其他預期的理想效果是降低率死亡率，再入院率和繼發性併發症。沒有直接比較早期和晚期康復組之間結果的研究。然而，有回顧性隊列研究報道損傷和康復之間的時間增加與功能減退（日常活動）和生活質量降低有關。此外，還有報告認為康復時機與再入院風險或應激性潰瘍是否相關需進一步研究。GDG一致認為，預期的理想效果可能更大，早期康復的其他好處包括減少醫療系統的負擔，縮短住院時間，並通過連續性護理改善患者流向。此外，當遇到諸如脊髓損傷等改變生活的事件時，患者也希望儘早康復。在這種情況下，早期康復將減少患者心裡負擔，且可預測的不良影響是：如果患者的病情不平穩，或不足以耐受治療強度，可能需急診搶救。GDG一致認為，預期的不良影響很小，利大於弊。
目前尚無早期和晚期康復所需資源的相關研究，GDG根據臨床經驗探討此問題。康復時機通常取決於床位供應、個人保險報銷範圍和其他後勤因素。此外，行早期康復需要大量的財政和資源入。GDG一致認為，不同的醫療保健系統和其管轄範圍導致早期康復的資源需求有所不同。
早期康復相對與晚期康復的成本效益是未知的。GDG一致同意，如果已完善醫療基礎設施，那麼早期康復所需的資源與晚期康復所需的資源並無顯著不同。鑒於早期康復治療與康復期康復治療之間的費用可能沒有差異，並且從損傷到開始康復的時間間隔增加與日常活動能力和生活質量降低相關，增加的成本相對於早期治療的潛在受益來講，是值得的。GDG還一致認為，延遲進入康復治療與花費相關。
GDG認為，政府如果提供財政支持，確保SCI患者能夠及時獲得治療，將會減少醫療不公平。此外，選擇早期康復是主要利益相關方可接受的治療方式。這個決定的前提是早期康復潛在的受益，低風險和低資源需求。最後，GDG一致認為，早期康復的可行性由患者和醫療體系特徵而決定。
考慮上述因素，GDG一致認為早期康複利大於弊，由此提出較弱的推薦：當SCI患者病情穩定且可耐受治療時應早期進行康復治療。
Part 2：急性/亞急性SCI患者使用足夠負重的跑步機訓練（BWSTT）
目標人群：急性/亞急性脊髓損傷患者
主要問題：相對於傳統康復治療，跑步機訓練是否可行？
推薦2:除了走步訓練之外，若資源允許，建議使用足夠負重的跑步機進行跑步康復訓練。
證據質量：低
推薦強度：弱
證據總結
共5篇文章對此問題有相關研究，其中包括2項RCT研究，對比跑步機鍛煉和傳統鍛煉的結果有何不同。
Dobkin團隊認為：ASIA B級、C級、D級患者，跑步機鍛煉相比於傳統鍛煉，在FIM-L評分、LEMS評分、走路速度、走路距離等指標上，12個月內的隨訪中兩者無明顯差異。Lucareli團隊對跑步機鍛煉組（BWSTT）和傳統步態鍛煉組之間的步態運動學參數進行研究。每組每次均鍛煉30min，每周鍛煉2次。相比於對照組，BWSTT組站立時伸髖效果更好。（與基線偏差：BWSTT組：-0.1°，傳統組：-7.8°；P ＜0.001。）搖擺前期最大趾屈（與基線偏差：BWSTT，0.0°；傳統組：-9.7°，P＜0.001）。其他參數（包括站立時背屈、伸膝、屈膝擺動、走路時屈髖）無明顯差異。
BWSTT對於改善步態參數（步速、步態周期、站立時間、擺動時間、步幅、距離、步調等）效果優於對照組。
低質量證據提示：急性脊髓損傷患者，BWSTT組和對照組在FIM-L、LEMS評分、6分鐘步行距離、步速等指標上無明顯差異。
推薦依據
對決策最重要的結果是FIM-L和LEMS評分。6分鐘步行距離和步速（15.2m/s）是重要的因素，但不是決定性因素。GDG一致認為證據強度弱，相關RCT試驗存在很大偏倚風險。
GDG一致認為利益相關各方均參與評估主要結果。醫生和患者評估FIM-L和LEMS評分，保險方評估治療總花費。
預期的結果是FIM-L和LEMS評分、6分鐘步行距離、步態運動參數、步態時空參數。證據顯示BWSTT組和傳統康復組在FIM-L和LEMS評分、6分鐘步行距離、步速等無差別；另一方面，在步態時空參數、擺動前期時趾屈、站立時伸髖等指標上，BWSTT組效果更好。GDG不肯定這些效果差異顯著。
基於專家意見，GDG認為與BWSTT相關的風險很小，且預期的不良結果不嚴重。總之，GDG並不確定BWSTT治療利是否大於弊。
GDG專家意見認為：BWSTT治療所需資源較多，因為在每個步態周期中需要2-3名治療師的幫助。且很遺憾沒有BWSTT與傳統治療的成本效益分析。BWSTT療效的不確定性和所需資源甚多，增量成本可能不小於凈收益。
GDG認為SCI患者行BWSTT治療可減少醫療不公平。此外，由於受益的不確定性和巨大的資源需求，GDG不確定這種方案是否能夠被利益相關方採納。最後，GDG一致認為BWSTT的可行性因患者特徵和醫療體系而異。
考慮上述因素，GDG認為，在大多數情況下，理想和不理想的後果是不相上下的; 由此形成對SCI患者行BWSTT治療的弱建議，這些依賴於資源可用性和當地專家水平。
Part 3功能性電刺激療法治療急性/亞急性脊髓損傷
目標人群：急性/亞急性脊髓損傷患者。
關鍵問題：急性/亞急性SCI患者應使用功能性電刺激療法嗎？
推薦3：建議急性/亞急性頸髓損傷患者使用功能性電刺激來改善手和上肢功能。
證據質量：低
推薦強度：弱
證據總結
2篇RCT試驗評估了功能性電刺激療法（FES）和傳統療法的結果。
Popvic團隊研究職業療法結合FES療法與單獨職業療法的臨床結果。結果顯示：FES組患者結果得到更好的改善，FIM Motor評分（15.1vs4.1）,FIM Self-care評分（20.1VS10），SCIM Self-care評分（10.2VS3.1）。此外，FES組顯著比對照組更有效的改善Toronto Rehabilitation Institute Hand Function Test（9項中2項得到明顯改善）：1.持球狀物能力；2.持卡片能力。Kohlmeyer團隊的RCT的研究評估了在肌腱固定術中FES的有效性、生物反饋與傳統康復方式的對比。結果顯示 ：兩種方式無明顯差異。
小結：低質量等級證據提示：與傳統職業康復治療相比，FES組FIM Motor評分改善了11.3分，FIM Self-care評分改善了10.4分；SCIM Self-care評分改善了5.7分；持球及持卡片的能力改善。
推薦依據
這些結果的證據質量低，相關的RCT試驗存在嚴重的偏倚，GDG一致同意證據的總體可信度較低。
利益相關方共同評估結果:臨床醫生和患者評估FIM Motor、FIM Self-Care、SCIM Self-Care評分，鑒於整體成本可能下降，醫保支付方也會重視這些結果。
預期的理想結果是上述評分得到改善。證據顯示：FES組評分優於對照組。GDG一致同意預期的理想效果好。
基於專家意見，GDG一致同意FES相關的風險很小，預期的結果利大於弊。
目前尚無相關研究，GDG使用臨床專業知識討論FES治療所需的資源。GDG一致同意所需的資源較少，由於設備相對而言價格低廉，技術易於培訓學習。然而尚無FES療法與傳統康復療法成本效益的分析。但是，需考慮到；（1）FES具有巨大的潛在受益（2）所需的資源很少，相對於凈收益，增量成本可能很小。
GDG認為，如果政策制定者提供資金來確保SCI患者能夠更好地接受這種治療，那麼針對FES治療的建議將減少醫療不公平。
此外，GDG一致認為，由於潛在利益和低風險，主要利益相關方可能接受這種方案; 然而，鑒於這種治療的成本效益存在不確定性，支付方是否可以接受這一選擇尚不確定。 最後，GDG認為功能性電刺激療法在資源和培訓要求較低的情況下可能可行。
考慮到上述所有因素，GDG投票表示，在大多數情況下，預期的結果利大於弊; 這形成了對創傷性SCI患者功能性電刺激療法的弱推薦，以改善手部和上肢功能。
Part 4 急性/亞急性SCI患者無支撐坐姿訓練
目標人群：急性/亞急性脊髓損傷患者。
關鍵問題：急性/亞急性SCI患者應進行無支撐坐姿訓練嗎？
推薦4：不建議無支撐坐姿訓練。
證據質量：低
推薦強度：弱
證據總結
一項隨機對照試驗，對接受了無支撐坐姿鍛煉的患者和接受標準治療的患者之間的結果進行比較。結果顯示，SCI Falls Concern Scale、maximal lean test和COPM等量表的結果，均沒有達到最小臨床意義變化值。總之，低質量證據表明無支撐坐姿訓練沒有額外的受益。
推薦依據
GDG一致同意尚無對制定決策至關重要的結果。maximal lean test和sideward reach test被認為是重要的，但不是關鍵的結果。這一建議的證據來源於Harvey團隊的一項隨機對照試驗，該試驗沒有嚴重的發表偏倚風險。然而，研究結果的有效性並不確定。GDG一致同意證據的可信度較低。
沒有一個報告結果（maximal lean test, maximal sideward reach test, t-shirt test, COPM）被認為是決策制定的關鍵因素，因此利益相關者可能不重視此推薦。
預期的理想效果是maximal lean test 和maximal sideward test得到改善。證據顯示，上述指標在試驗組和對照組之間無明顯差異。GDG一致同意預期的理想效果並不大。
根據專家意見，GDG認為與無支撐坐姿訓練相關的風險並不大，並且不良影響可能很小。GDG一致認為，預期的受益可能不大於其風險。
在沒有文獻支持的情況下，GDG根據臨床專業知識來討論無支撐坐姿訓練所需的資源。GDG一致其所需資源並不比標準治療所需的資源多。遺憾的是，目前沒有兩者的成本效益的研究。GDG認為，考慮以下因素：（1）相對於不良影響，理想效果可能不大;（2）所需資源可能很少。增量成本是否小於凈收益是不確定的。
GDG認為，建議無支撐坐姿訓練將減少衛生不公平。然而，由於這種治療方式的有限效益和未知的成本效益，主要利益相關方可能無法接受此方案。 最後，GDG認為，由於資源需求較低，該方案可能實施。
考慮上述所有因素，GDG認為其利弊相當。由此形成弱推薦：不建議將無支撐坐姿訓練納入到標準康復治療中。
證據局限性和推薦未來研究方向
本指南已經確定了文獻和未來研究領域的空白。包括：1）缺乏直接評估康復時機對康復效果影響的研究；2）研究結果的可信度低；3）關於預期效果的大小、本推薦對醫療不公平的影響、利益相關方對本推薦的可接受性和可實施性等均不確定。4）關於各種康復方式的成本效益的證據有限。大多數研究結果的證據水平較低，真實效果可能與此大不相同。需要進一步的研究來證實這些結論。
因此，需要新的方法來研究早期和晚期康復干預措施，並確定關於SCI後實施康復治療的最佳時機、方式。
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