The Lancet重磅研究：寬鬆與限制氧療對成人急症患者死亡率的影響

醫護人員常對急症患者進行吸氧治療。來自英國的統計數據表明，患者在救護車內吸氧的比例為34%，在急診室為25%，而院內患者的平均吸氧比例為15%。這些患者中有50%~84％在預防或逆轉低氧血症時，因過量吸入氧氣而導致高氧血症。

許多醫護人員認為，給患者補充氧氣是一種無害且可能有益的治療手段。那麼，補充氧氣是否越多越好呢？維持不同的脈搏氧飽和度（SpO2）對患者的預後，會有什麼影響呢？2018年4月28日，The Lancet正式發表來自加拿大麥克馬斯特大學Derek K Chu的一項研究，就當前成人急症患者的寬鬆或限制氧療的效果進行了系統評價和meta分析。

背 景

儘管吸入氧氣可挽救嚴重低氧血症患者，但有研究表明氧氣過度攝入可能產生不良後果。不同指南對於成人氧氣吸入治療各種急症的建議並不一致，並且缺乏高質量的證據支持。本項系統旨在回顧寬鬆或限制氧氣吸入療法對成人急症患者的療效和安全性。

方法

作者檢索了2017年10月25日前在Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、Embase、HealthSTAR、LILACS、PapersFirst和世界衛生組織國際臨床試驗註冊中心關於比較寬鬆和限制氧療治療急症患者（年齡≥18歲）的隨機對照試驗。排除標準：患者年齡小於18歲、孕婦或者研究限於慢性呼吸系統疾病、精神疾病、體外生命支持患者以及接受高壓氧治療或擇期手術治療的患者。還排除觀察性研究、臨床前研究以及僅僅對比不同輸氧方式（例如：鼻導管和面罩）的研究。主要評估的結局是死亡率（院內、吸氧治療30天後和隨訪期間）和併發症發生率（隨訪期間殘疾發生率、醫院內獲得性肺炎風險、任何醫院內獲得性感染和住院時間）。

結果

納入本研究的共有25項隨機對照試驗，共包含16037例患者，分別是重症、創傷、膿毒症、休克、心肌梗死、心搏驟停或急診手術患者。與限制性氧療策略相比，寬鬆氧吸入策略增加患者住院期間死亡風險（RR為1.21，95％CI 1.03–1.43，p=0.020，I2= 0％，高質量），也增加30天死亡率（RR為1.14，95％CI 1.01–1.28，p=0.033，I2=0，高質量），還增加隨訪期間的死亡率（平均隨訪3個月，RR為1.10，95％CI 1.00–1.20，p=0.044，I2=0，高質量）。Meta回歸分析表明寬鬆氧氣吸入療法（提高SpO2）與院內死亡率增加相關（斜率為1.25，95% CI 1.00–1.57，p=0.0080），也和隨訪期間死亡率增加相關（斜率為1.17，95% CI 1.01–1.36，p=0.0052）。（圖1）

圖1：寬鬆與限制氧療患者的死亡率結果分析。A，院內死亡率的森林圖結果，30天和隨訪期間死亡率的總結結果。B，Meta回歸分析SpO2對住院期間死亡率RR的影響。圓圈大小代表相應研究的權重。n=死亡數，N=入組總數，RR=相對風險，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，SpO2=外周血氧飽和度。

隨訪期間，寬鬆氧氣吸入治療組和限制性氧療組的患者殘疾率沒有差異。兩組患者醫院內獲得性感染的發生幾率也無差異。對於急診手術患者，寬鬆氧氣吸入治療組的醫院獲得性感染率下降（兩項研究，n=449，RR為0.50，95% CI 0.36–0.69，p

圖2 寬容或限制氧療患者的併發症發生率結果分析。A，兩組患者的殘疾率比較上，沒有限制差異；C，兩組患者醫院內獲得性感染的發生幾率也沒有差異。對於急診手術患者，寬鬆氧氣吸入治療組的醫院獲得性感染率下降

結 論

對於成人急症患者，高質量的證據表明寬鬆氧氣吸入治療增加患者死亡率而不影響其他重要結局。急症患者的SpO2處於94%~96％時，額外給予氧氣可能不利於患者預後。本項研究的結果支持對成人重症患者採取保守氧療。

麻海新知的述評

閱讀本文後，應首先明確本文關注的核心是術後鎮痛，並不是推薦手術中肩部手術麻醉主要依賴於肩胛上神經阻滯完成。應該在複合全身麻醉的情況下輔以肩胛上神經阻滯來為肩關節手術實施麻醉，術後則主要依賴於肩胛上神經阻滯實施術後鎮痛

對正常成人而言，在吸入空氣條件下（FiO2為21%）動脈血壓分壓一般不超過100mmHg。高氧是指給予患者遠超機體生理所需要的氧療，包括長時間吸入高濃度氧（FiO2≥50%）和由此繼發的高氧血症。對存在低氧血症的患者而言，通過增加FiO2或機械通氣維持正常（通常會超常）的動脈氧合，是臨床常用策略。但是，該策略可能沒有考慮到個體對氧氣的反應存在差異。由此帶來的高氧血症，即人體細胞及組織處於富氧的環境中，可能引起機體產生過量的氧自由基（ROS），最終可能無法顯著改善患者的預後。

近年來，針對心肌梗死後患者等的氧療研究就提示，高流量吸氧可能增加心肌梗死患者的心肌梗死面積，並可能增加其病死率。對患有慢性阻塞性肺疾病的患者而言，將患者動脈血氧飽和度（SaO2）滴定在88%~92%的氧療方式，能夠顯著降低患者死於呼吸衰竭的風險。

針對動物和人體的研究表明，過量氧氣（即高氧）促進血管收縮、炎症反應以及肺、心血管和神經系統的氧化應激。臨床研究業已發現，寬鬆的氧氣吸入療法可能會導致呼吸衰竭、休克、複發性心肌梗死、心律失常和其他心血管不良事的發生。

此外，臨床上的寬鬆氧療所導致的SpO2偏高，可能會降低醫護人員的警惕性並延誤對患者病情惡化的認識。總之，本項研究結果與其他觀察性薈萃分析的結果一致。這些觀察性研究表明，寬鬆氧療增加成人危重患者的死亡風險。因此，對氧療而言，並非多多益善。The Lancet同期配發的編者按則以「Excess oxygen in acute illness: adding fuel to the fire」（《急症患者過度氧療：火上澆油》）為題，對本項研究予以了高度評價。

對危重病患者的液體輸注，過多或過少均無益處，學界提出目標導向的液體輸注策略，幾經調整才日趨「準確」。那麼，危重或急症患者的氧療，是否也可實施目標導向的氧療策略？哪些急危重症患者需要自由或寬鬆的氧療，哪些患者則予以允許性低氧，如何動態調整「滴定」急危重症患者的氧合管理呢？這將都是進一步值得深究的臨床問題。

目前，許多指南都沒有關於血氧飽和度上限的觀點，這更容易造成患者高氧血症。本項研究結果表明，急症成人患者的最佳血氧飽和度閾值可能在94％~96％之間。這也與2015年澳大利亞和紐西蘭胸科協會的建議一致，即SpO2最高保持在96％。

本項研究的亞組分析結果，值得進一步探討。雖然有研究證明高氧對腦損傷造成的神經元受損或中風後缺血半暗帶神經元損傷具有潛在益處，但作者沒有觀察到寬鬆氧氣吸入能改善患者的殘疾程度。還有研究發現，高氧通過促進切口部位嗜中性粒細胞釋放活性氧而減少手術部位感染。美國疾病控制中心和世界衛生組織強烈建議，在手術期間和手術後立即吸氧以增加FiO2，從而降低手術部位感染風險。本項研究的作者通過亞組分析也發現，寬鬆氧氣吸入療法與急診手術住院患者感染風險降低相關。

總之，本研究對16000多例急症患者進行系統綜述和薈萃分析，並提供了高質量的證據證明過度補充氧氣是有害的。接受過多氧氣治療的患者短期和長期死亡率風險都增加。對於成人急症患者，高質量的證據表明寬鬆氧氣吸入治療增加患者死亡率而不影響其他重要結局。急症患者的SpO2處於94%~96％時，額外給予氧氣可能不利於患者預後。本項研究的結果支持對成人重症患者採取保守氧療。

（編譯 王昌理 薄祿龍； 審校 鄧小明）

原始文獻：

DK Chu, LH Kim, PJ Young, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic reviewandmeta-analysis.2018,391(10131):1693-1705DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30479-3

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