孟強教授：房顫所致腦梗死的二級預防

編者按：

2018年5月5日，中國腦卒中大會2018暨第八屆全國心腦血管病論壇上，來自雲南省第一人民醫院的孟強教授從兩個形象的實踐病例入手就心房顫動（房顫）所致腦梗死這一重要臨床問題作了專題解析，讓參會者對房顫所致腦梗死的風險評估、二級預防和重啟抗凝時間等現實問題有了更深認識。

雲南省第一人民醫院 孟強教授

房顫所致腦梗死的預後

眾所周知，房顫是導致高齡腦梗死發生的重要因素。瓣膜性房顫及非瓣膜性房顫均可導致腦梗死。需強調的是，房顫所致腦梗死具有易複發、預後差、死亡率高等特點且房顫相關的栓塞性卒中比其他原因所致的卒中更嚴重，二級預防意義重大。

房顫與卒中的關係

在各年齡人群中，房顫可使卒中風險增加5倍；栓塞導致卒中的風險是系統性栓塞風險的8倍。房顫導致卒中發病的主要機制是心內血栓的形成，對於非瓣膜性房顫患者而言，左心耳是最常見的血栓形成部位。

房顫患者發生腦梗死的風險評估

眾所周知，高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、心力衰竭、瓣膜病等均是房顫的危險因素。對80歲以上人群腦梗死患者的調查分析顯示，其中25%是房顫所致。因此，臨床實踐中有必要對房顫患者發生腦梗死的風險進行評估，常用的評估工具包括CHA2DS2-VASc評分及ATRIA評分。其中，ATRIA評分可實現對一級預防和二級預防的分開計算，更準確；對於一級預防中有卒中風險的房顫患者起始抗凝治療具有重要指導意義。

房顫導致腦梗死的二級預防治療

關於房顫所致腦梗死的二級預防治，《中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南（2014版）》強調口服抗凝藥物治療是關鍵。抗凝藥物選擇，指南認為華法林是常規治療，新型口服抗凝藥物可作為華法林的替代藥物；對於不能接受口服抗凝藥物治療者，則推薦應用阿司匹林單葯治療。

研究發現，與華法林相比，新型口服抗凝葯有助於降低房顫患者的卒中風險。與華法林相比，新型口服抗凝藥物具有服用方便且無需調整劑量和頻繁監測INR值的優勢，可為非瓣膜性房顫患者帶來明確獲益且降低出血風險，故近年來得到各種指南的推薦。但是，需要強調，對於機械瓣患者（無論有無房顫）或與風濕性瓣膜病相關的房顫患者，華法林是目前唯一獲批的卒中預防措施。

需注意的是，顱內出血是當前長期抗凝治療中最令人擔憂的併發症，也是房顫患者抗凝藥物使用率低的重要原因。臨床實踐中，對房顫患者行長期抗凝治療前，我們可採用ATRIA評分、HAS-BLED評分等工具，評估患者的出血風險及綜合風險獲益，進而增加改善危險因素的意識和制定適應的抗凝措施。但是，也有專家認為長期使用口服抗凝藥物導致的出血在部位、嚴重程度及結局方面存在較大的異質性，故出血評分的臨床幫助並不大。醫生需詳細了解患者既往出血病史等信息，並與相關專業和學科就相關出血風險及傾向進行探討。

急性房顫導致腦梗死何時開始重新抗凝

對使用抗栓藥物發生腦出血的患者，《中國腦出血診治指南（2014版）》推薦重新恢復抗栓治療的時機需根據患者具體病情進行評估，權衡利弊後決定。對於房顫合併腦出血患者，其啟動抗凝治療的最佳時機為出血後約7~8周。需強調的是，上述患者發生出血轉化後，應在4~8周待患者情況穩定後對其進行重新評估。

房顫導致急性腦梗死後何時開始抗凝治療，研究顯示，二級預防最佳抗凝治療時間為卒中後4~14天。2016歐洲卒中學會房顫管理指南流程圖根據卒中嚴重程度等提出具體推薦。

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