自述

從2007.12.住院手術至今，歷經四次轉移複發和四次控制，經歷了化療、放療、伽馬刀和靶向等各種治療。在2013走投無路時接觸到PubMed網站，於是每天零基礎學習PubMed關於非小細胞癌的靶向治療研究文章。首次提出以EGFR抑製劑為核心的抑制多靶點和信號通路的聯合靶向治療策略，並自己親自實踐，取得成功，歷經十年達到了醫學上的治癒。由此萌生編寫本文的想法，本著實用可行的宗旨，圍繞非小細胞肺癌EGFR突變的靶向治療，因EGFR抑製劑大家比較熟悉，所以沒有介紹。本文不同於其他腫瘤治療書籍以臨床應用數據為主，儘可能減少理論性內容，而且是第一本單病種的治療書籍。而介紹相關最新實用臨床治療研究，如腫瘤治療基礎，EGFR突變個性化治療，EGFR-TKI耐葯及相關解決辦法，延長耐葯，秧苗療法，後續治療關注等等。本文關注非小細胞肺癌EGFR突變治療的方方面面，期望為患者和家屬治療提供治療參考，節省大量人力財力。如有不當之處，敬請指正。

2018年5月

目錄

第1章患者個人情況...7

一、患者個人病理情況...7

二、患者治療大事記...7

第2章腫瘤和非小細胞癌...10

一、基本概況...10

二、NSCLC腫瘤分期...10

三、NSCLC發病原因...12

四、癌症細胞逆分化...13

五、上皮間充質轉換（EMT）...14

六、缺陷的細胞周期和凋亡機制...15

七、腫瘤幹細胞：耐葯之源...17

八、腫瘤侵襲和轉移...19

九、休眠細胞...21

十、腫瘤的能量代謝-有氧糖酵解...23

十一、NSCLC複發或轉移的預測及預後...24

十二、NSCLC患者術前化療...28

十三、年輕NSCLC患者的特徵...29

十四、NSCLC中醫藥治療...29

十五、癌症確診後心理干預...31

十六、吸煙致癌機制...34

第3章NSCLCEGFR突變靶向治療...41

一、靶向治療進入治療前沿...41

二、靶向治療與跨膜受體和信號通路...42

三、全球NSCLCEGFR突變現狀分布...43

四、NSCLCEGFR突變預測...44

五、NSCLCEGFR突變EGFR-TKI療效研究...47

1、EGFR-TKI一般性療效...47

2、EGFR突變不同類型EGFR-TKI療效差異...49

六、NSCLC腦轉移EGFR靶向治療...50

七、NSCLC骨轉移EGFR靶向治療...52

八、自噬靶向治療研究...55

九、NSCLCEGFR野生治療研究...58

十、NSCLCEGFR突變異質性研究...59

十一、NSCLC吸煙與EGFR治療...61

十二、EGFR突變與免疫治療...63

十三、NSCLC抗血管治療...65

十四、靶向治療時代的傳統醫藥研究...67

十五、靶向藥物與傳統藥物衝突問題...69

十六、靶向治療時代的老葯新用...70

1、二甲雙胍...70

2、他汀類...72

3、水飛薊賓...73

4、戒酒硫...75

第4章EGFR-TKI耐葯機制研究...87

一、EGFR耐葯與基因...87

二、第三代EGFR抑製劑耐葯相關機制研究...89

1、EGFR成癮突變...89

2、第三代EGFR抑製劑奧希替尼療效比較...91

3、第三代EGFR抑製劑耐葯突變C797S研究...91

4、AZD9291其他耐葯機制和逆轉...93

5、AZD9291耐葯的異質性...97

三、阿法替尼耐葯機制研究...98

四、第一代EGFR抑製劑耐葯機制研究（非EGFR成癮機制）100

1、HGF/MET驅動...100

2、FGFR.103

3、TGFβ信號通路和EMT.105

4、PI3K/AKT/mTOR信號通路...106

5、Ras/Raf/MEK/ERK信號通路...107

6、JAK/STAT信號通路...109

7、ERK/AKTcrosstalk（串聯）...111

8、Src.113

9、AXL.115

10、HER2.118

11、IGFR.118

12、EGFR抑製劑誘導自身耐葯...121

13、小細胞肺癌...122

14、其他...123

第5章細胞質阻斷：靶向治療藥物和實踐探索...134

一、NSCLC靶向治療重點關注藥物...134

1、卡博替尼（cabozantinib）...134

2、達沙替尼（dasatinib）...137

3、尼達尼布（Nintedanib）...141

4、司美替尼（Selumetinib）...143

5、依維莫司（everolimus）...144

6、buparlisib(BKM120)147

7、阿帕替尼（apatinib）...149

二、靶向治療:一個演化的故事...153

三、非耐葯機制性延長EGFR抑製劑的研究...155

1、EGFR-TKI治療插入化療...155

2、EGFR-TKI耐葯後空窗和重新復用...156

3、TKI輪換...158

4、聯合治療...159

四、EGFR-TKI多靶點聯合抑制策略...160

五、靶向藥物副作用問題...163

第6章決戰細胞核:靶向治療後續...172

一、表觀遺傳學...172

二、免疫治療...176

1、免疫治療基本原理...176

2、免疫逃逸...179

3、PD-L1/PD-1治療...183

4、其他免疫治療...185

三、EGFR靶向治療後續藥物研究...191

1、HDAC抑製劑...191

2、STAT抑製劑...195

3、wee1抑製劑...199

4、NDRG1抑製劑...202

5、BET抑製劑...204

6、IDO抑製劑...207

7、PARP抑製劑...211

8、貝伐單抗（Bevacizumab）...215

9、西妥昔單抗（Cetuximab）...221

10、地諾單抗（denosumab）...224

第1章 患者個人情況

一、患者個人病理情況

肺腺癌，3*3.5cm，中央型，淋巴結11顆轉移，T2N0M0，IB期。中低分化，術前長期吸煙，PS體力狀態評分1分。

（分化：指腫瘤細胞與正常細胞的相似程度。最相似為高分化，最不相似的為未分化。於是依次把腫瘤分化分為高分化、中分化、低分化和未分化，其中還有高中分化、中低分化。

PS：醫學一般使用體力狀態評分評價患者的健康狀況。從0-5分，分最佳，5分死亡）

二、患者治療大事記

表1.1患者治療情況。

（CEA＊：癌胚抗原，癌症很重要的標誌物。人體自帶抗原，正常成年人含量很低，孕婦很高，可以理解為癌細胞如同體內嬰兒胚胎一樣快速生長。本人CEA非常敏感。PET/CT＊：沒有任何複發跡象。MR/ECT＊：提示右橋小腦轉移，大小1cm。第一次複發轉移；易瑞沙＊：易瑞沙治療效果達到完全緩解CR，CEA3.3＊顯示耐葯複發，第二次複發；第一次＊：第三次複發；空窗＊：無治療；第2次＊：第四次複發。）

第2章 腫瘤和非小細胞癌

一、基本概況

癌症指上皮細胞的惡性腫瘤，是人類致命的疾病之一。而肺癌又是近年來癌症中發病率第一、死亡率第一疾病。肺癌分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）。NSCLC又以腺癌為主，研究中的NSCLC一般指腺癌。

中國腫瘤登記中心2014年發布的數據顯示，2010年，我國新發肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位(男性首位，女性第二位。同期，肺癌死亡率為27.93/10萬(男性39.79/10萬，女性16. 62/10萬)。國家癌症中心2015年發布的數據顯示，2006-2011年我國肺癌五年的患病率130.2（1/10萬）。其中男性84.6（1/10萬），居惡性腫瘤第二位。女性45.6（1/10萬），居惡性腫瘤第四。又據報道，2017年國家癌症中心發布數據顯示肺癌發病率第一癌症。男性第一，女性第一。

二、NSCLC腫瘤分期

表2.1第八版肺癌分期（精簡版）

圖2.1中國TNM分期生存（Wenhua Liang,et al.X軸為總生存時間，以月為單位；Y軸是累積生存時間。線條從上而下分別是IA、IB、IIA、IIB、IIIA和IIIB；5年生存率(%)IA 81.9，IB71.6，IIA 55.0，IIB 45.2，IIIA34.9，IIIB 23.3）。

三、NSCLC發病原因

一個人被查出得了癌症後一般都會思考自己為什麼會得癌症？個人認為主要是以下幾種因素起作用：①環境污染，尤其是空氣和水污染。②遺傳基因問題。最有名的是「二次打擊論」（圖2.2）。③個人不良生活方式。主要是工作環境、抽煙和廚房油煙。

圖2.2二次打擊論。（抑癌基因異常的致癌作用通常是隱性的。只有二個等位基因的功能同時滅活後才失去正常的抑癌功能。當遺傳了一個滅活的等位基因，還有一個個正常的等位基因存在時，即可抑制腫瘤的發生。二個等位基因不同的狀態稱為雜合性。如果雜含子中的正常等位基因也發生突變，則二個等位基因都失去了功能(稱為雜合性丟失LOH)，便可引起細胞癌變及腫瘤發生。重要的抑癌基因1、視網膜母細胞瘤基因(Rb)是第一個被克隆的抑癌基因。2、p53。p53常被稱為"細胞的看門人"或"基因組衛士」。多於50%的人類腫瘤中存在有p53基因突變、缺失或功能異常。而且在多種p53基因未發生突變的腫瘤里.誘導p53應急反應的機制已遭到破壞。目前已知的重要的抑癌基因還有BRCA1（乳腺癌易感基因1）、BRCA2（乳腺癌易感基因2）、PTEN（同源性磷酸酶張力蛋白）等。）

四、癌症細胞逆分化

細胞分化指在個體發育過程中，由一種相同的細胞類型經細胞分裂後逐漸在形態、結構和功能上不同細胞類別的過程。如果在細胞分化程度中，出現成熟遲緩或停留在未成熟階段，稱為分化不全。細胞因受到某種因素的作用，細胞不向正常方向發展而向相反的方向發展，甚至回到胚胎狀態，這種過程稱為逆分化。腫瘤細胞的基本特徵之一是細胞的異常分化。惡性腫瘤往往和胚胎組織一樣，呈現旺盛的增殖能力，常常顯示未分化細胞的形態學特徵及功能上的異常。臨床上腫瘤分化指腫瘤細胞與相應的正常細胞的相似程度。腫瘤細胞越相似於正常細胞，則為高分化，否則就是低分化。腫瘤細胞的分化程度是鑒別腫瘤良惡性的主要依據。一般說來.分化越低，惡性程度越高。

圖2.3腫瘤細胞的逆分化（孫燕,2014.8.正常細胞在外界因素的作用下成為轉化細胞，然後變為癌前細胞，再到腫瘤細胞，最後成惡性腫瘤。）。

五、上皮間充質轉換（EMT）

惡性腫瘤細胞在轉移前由上皮細胞變形為間充質細胞稱上皮間充質轉換（EMT）。間充質細胞是一種分化程度很低的細胞，有很強的分裂和分化能力，在胚胎髮育的過程中是各種結締組織的共同祖先（百度百科）。正常情況下，間充質細胞的分化是由p53細胞調控，所以腫瘤發生大多伴隨著p53的失調。EMT與腫瘤細胞的逆分化相一致，既便於轉移、成為幹細胞，也可以免招免疫細胞的殺傷和抗腫瘤藥物的攻擊。更神奇的是，間充質細胞又會重新變回上皮細胞，稱為MET。

圖2.4 EMT和MET示意圖（KristineRaaby Jakobsen,et al.Transl Lung Cancer Res. 2016 Apr; 5(2):172–182.EMT腫瘤細胞涉及表型的改變。腫瘤上皮細胞具有密集、強黏附、相互阻擋和缺乏移動緊密連接的特徵。在EMT過程中，部分EMT以開始出現細胞前後的極性變化，細胞間緊密連接鬆動。同時，開始上調間充質標誌波形蛋白（vimentin）、N鈣黏蛋白、ZEB1/2、SNAIL、SLUG和基質金屬蛋白酶（MMP）。此外，這些部分EMT細胞比上皮細胞表達更低數量的上皮鈣黏蛋白（e-cadherin）和ZO-1（緊密連接蛋白1）。EMT完成後，形成的間充質細胞有明顯前後極性，沒有或很少有細胞連接，細胞呈尖頭形狀。MET過程則反過來）。

（上皮鈣黏蛋白上調錶示細胞與基質黏連得好，反之黏連的差，表明細胞要變形轉移。）

六、缺陷的細胞周期和凋亡機制

圖2.5細胞周期圖（孫燕,2014.8.CyclinD-CDK4/6和CyclinE-CDK2檢查點驅動細胞周期通過檢查點，對G1/S時相轉換有限速作用。G2/M檢查點可阻止在G2期發生DNA損傷的細胞、或是進入了G2期但仍帶有G1期或S期損傷修復未完成的細胞啟動有絲分裂。）。

人類生長的方式是細胞分裂，細胞分裂存在一個重複周期。細胞周期是指細胞生長通過分裂形成2個子細胞的過程。細胞分裂是一個精確複雜有序的調控過程。細胞周期每個階段之間都有調控蛋白進行調節，包括細胞周期蛋白(Cyclin)和周期蛋白依賴性激酶(CDK)等。從DNA合成前期G1到DNA合成S期再到DNA合成後期G2然後進入有絲分裂期M期，從而完成一個細胞分裂為2個細胞。從細胞周期看，癌症是細胞周期缺陷疾病。因調控機制的缺陷導致不合格的細胞進入細胞周期。

圖2.6細胞凋亡機制示意圖（Sunkui Ke,et al. Int JNanomedicine. 2017; 12: 2531–2551.NSLC腫瘤細胞凋亡是通過腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體（TRAIL）通過不同受體誘導的。激活細胞凋亡蛋白caspase導致細胞凋亡，當然離不開自噬的協同。文中使用金納米顆粒增強TRAIL的細胞凋亡能力。）。

細胞凋亡是一種由基因控制的、細胞自主的有序的死亡，是細胞的生理性、主動性的"自殺行為"。細胞凋亡是機體在生長、發育和受到外來刺激時清除多餘、衰老和受損細胞以保持機體內環境平衡和維持正常生理活動過程的一種自我調節機制。細胞凋亡異常在許多人類惡性腫瘤的發生、發展中起著重要的作用。如果細胞凋亡受抑，細胞增殖與凋亡的平衡被破壞，將導致細胞數目不斷增加，表現出生長優勢，這是腫瘤形成的一個重要基礎。

七、腫瘤幹細胞：耐葯之源

MacDonagh L等指出腫瘤是具有等級結構，存在一小部分幹細胞（CSC）負責腫瘤初始化和生長。幹細胞具有一些關鍵特徵如非對稱分裂、分化、自我更新、對治療天生的耐葯。化療只消滅大量腫瘤細胞，對幹細胞無可奈何。幹細胞很快恢復生產腫瘤細胞。所以說，腫瘤幹細胞是耐葯之源。

圖2.7腫瘤幹細胞示意圖(Front Oncol. 2017; 7: 80.)。

Yin H, Deng J指出肺癌幹細胞與正常肺幹細胞有許多共同之處，包括自我更新能力和多分化潛能。許多癌幹細胞分子標誌為肺癌幹細胞所共有，如CD133、CD44、乙醛脫氫酶（ALDH）以及ATP結合轉運蛋白G超家族成員2（ABCG2）。肺癌幹細胞的擴增與作用不僅受胚胎幹細胞通路如Notch、Hedgehog和Wnt調控，也受腫瘤信號通路如表皮生長因子受體（EGFR）、信號傳導轉錄激活因子3（STAT3）和磷脂醯肌醇3激酶（PI3K）等的調控。

Bekaii-Saab T, El-Rayes B認為由於CSC對傳統化療有耐藥性，因此驅動幹細胞的信號通路代表了另一個合理的治療靶點。在正常和癌症細胞中，有幾種分子信號通路涉及誘導和維持幹細胞。1、Hedgehog通路：Hedgehog基因信號通路的激活在各種癌症的發病機制中起著重要的作用，包括皮膚癌、乳腺癌、腦癌、肺癌和前列腺癌。2、NANOG通路：NANOG轉錄因子與STAT3合作，從而轉錄幹細胞基因所需的多潛能。NANOG增強了CSC的定義特性，並起著致癌基因促進癌症發生。3、STAT3通路：在許多癌症中，STAT3異常活躍，在腫瘤的生長和轉移中起著重要的作用。STAT3激活在轉移的每一步中起著至關重要的作用，包括細胞增殖、侵犯、遷移和血管生成。4、Wnt/β-Catenin通路：Wnt/β-catenin通路已被確定為CSC更新的通路之一。Wnt配體是由幹細胞微環境中的細胞產生的，起著幹細胞的自我更新信號。Wnt信號據報道涉及上皮間充質轉換(EMT)。

Wang Y等發現N-myc下游調節基因(NDRG1)在衍生於人NSCLC細胞系和原發細胞系的癌球細胞中上調。NDRG1促進NSCLC初始化細胞的幹細胞樣屬性，包括NSCLC球體生成和腫瘤生成的iPSC (誘導的多功能幹細胞)因子(OCT4，SOX2，KLF4,和C-MYC)。NDRG1阻止c-Myc失調和滅活CDK2（細胞周期依賴性激酶2）。NDRG1是患者生存和預後的負調節因子，也是一個潛在消滅NSCLC幹細胞的靶點。

Liu CC等顯示IL-6還通過增強細胞增殖來促進A549細胞球形成和幹細胞屬性。IL-6在A549癌細胞中增加了p53和p21的甲基化。IL-6增加了在球形介質中培養的A549細胞中DNA甲基轉移酶1（DNMT1）的表達，敲除DNMT1消除了IL-6介導細胞周期調控因子的的超甲基化和肺癌幹細胞屬性的增強。本研究首次表明，IL-6/JAK2/STAT3上調DNMT1和通過DNA超甲基化下調p53和p21而增強癌症初始化和肺癌幹細胞（CSC）的增殖。一旦阻止IL-6/JAK2/STAT3通路，就抑制DNMT1，肺癌幹細胞增殖減少，形成球體和初始化腫瘤生長能力也降低。這些數據表明，靶向IL-6/JAK2/STAT3信號通路和DNMT1可能成為治療肺癌的重要策略。

（DNA甲基化：在DNA甲基化轉換酶DNMT的催化作用下，將一個甲基基團添加在DNA的鹼基上，從而滅活基因。）

八、腫瘤侵襲和轉移

腫瘤侵襲和轉移是惡性腫瘤的基本特徵和重要標誌，是腫瘤患者死亡的主要原因。腫瘤侵襲是指癌細胞侵犯和破壞周圍正常組織，進入循環系統的過程。腫瘤轉移是指腫瘤細胞脫離原發部位，通過多種轉移途徑到達繼發組織或器官得以繼續增殖生長，形成繼發腫瘤的全過程。事實上，在多種人類腫瘤，當發現原發腫瘤病灶時，瘤細胞已經發生了全身性散播。腫瘤轉移主要包括以下幾個步驟：突破基底膜；隨後，進入毛細淋巴管或毛細血管，被轉運到機體遠端部位；瘤細胞滯留並穿出毛細淋巴管或毛細血管管壁，在轉移部位形成微小轉移灶，最終形成轉移瘤。其中腫瘤細胞在轉移前由上皮細胞轉換為間充質細胞（EMT），到到達目的地重新經過間葉上皮轉變(MET)恢復上皮樣細胞表型。轉移的腫瘤細胞在其他組織中可以不分裂，以休眠的狀態存活很長一段時間。而且，以小轉移灶可以遍布全身，在腫瘤被認為治癒後的幾年又再次暴發。

圖2.8腫瘤轉移示意圖（欽倫秀譯2015.5）。

1889年英國病理學Stephen Paget提出"種子土壤"假說，認為轉移的癌細胞(種子)僅僅在特定的適宜組織(土填)中生存。該模式明確地提出播散的癌細胞在身體各部分均可播散，但只能在適宜的組織中存活，形成克隆和肉眼可見的轉移灶。肺癌偏好器官轉移也許說明這個假說是正確的。

圖2.9肺癌的轉移部位（Jian-fei Zhu,et al.肺局部12.5%，肺34%，腦12.1%，骨13.3%，其他12.9%，多個部位15.2%）。

九、休眠細胞

經常看到一些患者術後無癥狀地生存很長時間（5-25年）後出現複發轉移，這涉及原發腫瘤的散播，腫瘤細胞長期無活性的存在於遠處器官，稱之為休眠（dormancy）。休眠細胞不吃不喝，基於細胞毒的藥物治療對它們沒有影響，轉移部位的腫瘤微環境和抗轉移的免疫應答對一開始轉移和維持長時間休眠狀態起關鍵作用。只能依靠人自身免疫系統識別和殺滅。可見，免疫治療恢復正常免疫能力非常重要。

對於休眠細胞，我們最關心的是它們為什麼休眠和如何復活？主要原因是適應環境壓力或缺氧條件，部分細胞只能休眠；細胞周期阻滯進不來下一個周期；脈管生成達不到腫瘤生長的需求；免疫監視情況下休眠；為其他腫瘤細胞提供營養（自噬）；化療放療等藥物壓力等等。

至於休眠細胞的復活轉移研究很多，沒有確定的結論。Xiao-lei Gao等認為原發腫瘤微環境在氧濃度和胞外基質是異質的。當原發腫瘤細胞侵入外周血管（也叫循環腫瘤細胞），其中一些細胞經歷一個上皮細胞到間充質細胞的轉換（EMT）和獲得幹細胞樣屬性。此外，這些細胞繼續撒播到遠處器官如骨頭。這些細胞經歷了基因、表觀和表型的轉換。原發缺氧微環境對腫瘤細胞誘導表達休眠標誌並降低化療敏感性。當撒播轉移細胞到達骨隨，寬鬆的小生境(TGFβ2, p21/p27, BMP7-BMPR2,GAS6/AXL, NR2F1-RARβ-SOX9,FOXO3, HIGD1A,SOX2, Oct4,等等)有助於維持轉移細胞的休眠狀態。相反地，肺對撒播休眠腫瘤細胞是一個有限制的微環境。高濃度氧和特殊胞外基質(TGFβ1/3, Coco, Zeb1, HIF-1α, POSTN,VCAM-1, AKT, SFK,等等)能夠喚醒休眠癌細胞在肺里形成微轉移。尤其是，ERK-MAPK/p38 MAPK比對休眠和喚醒起關鍵作用。高比率p38 MAPK/ERK-MAPK能夠誘導撒播細胞進入休眠，而反過來，高比率ERK-MAPK/p38MAPK能夠喚醒休眠細胞增殖。此外，骨髓里休眠撒播細胞也能撒播到其他遠處器官以及休眠和/或喚醒及時形成繼發腫瘤在某個部位（圖2.9）。

十、腫瘤的能量代謝-有氧糖酵解

能量代謝對腫瘤細胞的重要性是不言而喻的。但即使在有氧條件下，腫瘤細胞也優先利用糖酵解作為主要的能量來源，而不是氧化磷酸化，這被稱為「Warburg效應」。

圖2.10 Warburg效應（Matthew G. Vander Heiden,et al.Science. 22 May 2009.圖示氧化磷酸化、無氧糖酵解和有氧糖酵解（warburg效應）。在有氧的情況下，非增殖（分化良好）組織首先通過線粒體氧化磷酸化過程將大部分葡萄糖氧化為二氧化碳。當氧受限時，細胞可以通過產生乳酸（無氧糖酵解）來改變線粒體氧化磷酸化糖酵解過程。Warburg觀察到，不管氧氣是否存在（有氧糖酵解），癌細胞傾向於將大部分葡萄糖轉化為乳酸鹽。有氧糖酵解的效率顯然不如氧化磷酸化來產生ATP（三磷酸腺苷），每摩爾葡萄糖產生4摩爾vs 36摩爾ATP。這也說明為什麼腫瘤能量供應永遠不足問題。不過，有氧糖酵解速度快。在腫瘤細胞中，10%的葡萄糖被轉移到糖酵解上游的生物合成通路中。）。

十一、NSCLC複發或轉移的預測及預後

1、CT形態預測早期患者的生存預後

Jun Ma等從2009年5月到2011年5月，調查北京友好醫院被診斷出患有I期NSCLC的124名患者。所有患者都有完整的胸部CT。隨訪5年。採用單變數和多變數Cox回歸分析的方法來評估I期NSCLC患者的預後因子。5年生存率為67.74%(84/124)。T1a、T1b和T2a的患者5年生存率分別為89.19%、75.00%和41.86%。CT報告中，同質性（密度均勻）、非同質性、液泡和空腔的患者5年生存率分別為68.42%、72.09%、59.46%和83.33%。患者不同邊緣特徵的5年生存率為83.33%(邊緣光滑)，79.73%(分葉症)，以及39.47%(短毛刺)。正常、環形、血管融合、支氣管橫斷面和維管束增厚的5年生存率分別為84.38%、72.73%、71.79%、52.00%和47.06%。正常和胸膜增厚/凹陷的5年生存率分別為81.93%和39.02%。單變數分析表明，腫瘤節點轉移分期、腫瘤界面、腫瘤邊緣和胸膜浸潤與分期I型腫瘤患者的預後有關。Cox回歸分析證實I期的T2a，胸膜增厚/凹陷是獨立的風險因素，預後不良。

2、手術樣本檢測來預測肺腺癌IA期T1N0M0患者的複發風險

Lv T等招募8位早期複發和6位無複發肺腺癌IA期T1N0M0患者。檢測原發瘤，手術支氣管邊緣，正常肺組織，腫瘤組織標本的基因突變。早期複發的支氣管邊緣存在致癌突變87.5%(7/8)，而無複發者只有16.7%(1/6)。支氣管邊緣有突變複發率明顯高於無突變。支氣管邊緣基因突變可能表示一種神秘腫瘤殘留而增加複發風險。因此，評估手術支氣管邊緣基因檢測確定是否擴大手術範圍或輔助治療。

3、淋巴結轉移預測NSCLC患者N2+複發風險

WenCT等從2005年1月到2012年7月，調查90名被診斷為病理N2 NSCLC的患者。發現有內臟胸膜侵犯和縱隔淋巴結跳躍轉移的患者與遠處和擴散性轉移有明顯相關性。涉及轉移區域的數量明顯影響腫瘤進展的開始時間。進展的持續時間與涉及轉移性區域的面積有關。

4、PET/CT預測NSCLC的預後

Ito R等研究發現PET/CTSUVmax值高（>5）與胸膜牽連、複發明顯有關。Kohutek ZA等研究211位NSCLC I期患者腫瘤樣本。發現SUVMAX>3.0與更差的生存和局部複發和遠處轉移有關。

5、血液標誌物預測NSCLC

⑴癌胚抗原CEA和細胞角蛋白19片段抗原CYFRA21-1

Lee DS指出CEA與腺癌、骨轉、腦轉存在明顯的相關性，此外與肺/淋巴結，轉移淋巴結數量有關。Duan X等探討血清CEA和CYFRA21-1在手術治療後的NSCLC患者預後中的臨床價值。回顧性總結175例經手術並輔以化療的NSCLC患者的臨床資料及隨訪情況。結果是術前CEA、CYFRA21-1升高組的患者總生存時間（OS）低於術前正常組的患者，術前CYFRA21-1升高組差異有統計學意義。與術前術後CEA、CYFRA21-1均正常等組的患者OS比較，術前術後CEA和CYFRA21-1均升高組的患者OS最短。YamazakiM等指出術後CEA升高是獨立的複發預測標誌。

（2）幹細胞標誌物

Feng Jiang等指出乙醛脫氫酶（ALDH1）活性與腫瘤幹細胞有關。ALDH1陽性腫瘤細胞表面表達幹細胞標誌CD133，體外能夠生成腫瘤，重現父系細胞的異質性。通過分析303個肺癌患者無關子組表達ALDH1陽性的臨床標本，顯示與肺腫瘤腫瘤分期和更大體積相關，並與早期肺癌患者更差預後相關。MacDonagh L等調查ALDH1與順鉑耐葯關係。順鉑暴露誘導ALDH1陽性細胞的出現或表達在順鉑敏感和耐葯的NSCLC細胞系，進一步增強順鉑耐葯。體外ALDH1陽性細胞產生非對稱分裂、順鉑耐葯和增加幹細胞因子表達。裸鼠異種移植模型在ALDH1陽性和陰性低細胞數量條件下顯示有效腫瘤生成。靶向ALDH1使用二乙氨基苯甲醛(DEAB)和戒酒硫明顯恢復肺癌細胞對順鉑的敏感性。

Park E等回顧性分析368位患者（腺癌226位，鱗癌142位），研究幹細胞與臨床病理和分子變化及生存結果相關性，6個幹細胞標誌物是CD133，CD44，乙醛脫氫酶(ALDH1),性別決定域Y盒2 (SOX2)，八聚體結合轉錄因子4 (OCT4)和Nanog。腺癌CD133，ALDH1和CD44表達與低病理分期和缺乏淋巴血管侵犯相關，而Nanog表達與高病理分期，淋巴結侵犯和增加Snail-1（與EMT相關轉錄因子）表達有關。

（3）其他

一些研究者指出中性粒細胞與淋巴細胞比例>2，術前血小板/淋巴細胞的比例≥180，高血清C反應蛋白和低白蛋白預後差，病理低分化，高血清乳酸脫氫酶(LDH)表示可能全身轉移，預後差。1期NSCLC患者術前淋巴細胞/單核細胞比率低者比高者術後更易發生遠程轉移。Ulas A等提出一個實驗室差預後預測係數模型：體能(ECOG PS)≥2，高LDH（乳酸脫氫酶）水平，血清蛋白10.5 g/dL，轉移數>2，存在肝轉移，惡性胸腔積液，接受過化療≥4期。

十二、NSCLC患者術前化療

Tang C等把370例IIIa期NSCLC患者根據術前是否接受新輔助化療（指術前化療）分為兩組，其中A組為新輔助化療+手術組97例，B組為直接手術組273例，統計兩組患者3年無病生存期。結果是A組患者新輔助化療後腫瘤總降期率（腫瘤分期下降）為65.98%（64/97）；兩組患者R0（指切緣無癌細胞，完整切除）切除率分別為96.91%（94/97）和90.48%（247/273），手術時間、術中出血量、術後平均住院日差異均無統計學意義；術後併發症總發生率A組稍高於B組，分別為76.29%（74/97）和72.52%（198/273），差異無統計學意義；所有患者術後隨訪2個月到36個月，中位隨訪時間12.7個月，兩組患者術後總體複發轉移率分別為63.92%（62/97）和94.87%（259/273），存在統計學差異；A、B兩組患者中位DFS（無疾病生存）分別為19.46個月和11.34個月，差異有統計學意義。結論是新輔助化療可使IIIa期NSCLC患者受益，能有效降低腫瘤分期，提高腫瘤切除率，可降低術後局部複發率及遠處轉移率，提高患者的無進展生存期；並且增加術後併發症的發生率不明顯。

Ruppert AM等發現IB期NSCLC患者腫瘤直徑大於4cm，術前化療5年的生存率從4%上升到15%.術前化療的好處：耐受好，敏感性高，不增加術後發病率和死亡率。

NSCLC薈萃分析協作組調查2385位IB-IIIA期NSCLC患者隨機分析顯示術前化療有明顯的生存獲益。死亡風險較低了13%，5年生存從40%提高到45%，無複發時間和術後到遠處轉移的時間更長。

十三、年輕NSCLC患者的特徵

Wang Y等研究41位患者，平均年齡26.4±3.5歲。咳嗽、呼吸困難和胸痛是常見癥狀，58.5%患者是晚期肺癌，這些年輕人以腺癌為主。肺CT的影像主要特徵是多包塊和多淋巴結，胸腔淋巴結問題很常見。6位患者是ALK突變、實體瘤、無磨玻璃影和胸腔多點淋巴結病。5位患者EGFE突變，2位患者KRAS和ROS1突變。平均生存時間早期為44.2月，晚期8個月。1年和5年生存率早期和晚期分別是56.6%和38.6%。說明了年輕NSCLC患者基因突變很常見。

Abbasowa L, Madsen PH2013年11-12月肺癌篩查。回歸比較分析了≤65歲和> 65歲的1232位患者。≤65歲患者女性人數更高，更常見家族遺傳和更低鱗癌發病率。年輕患者存在明顯更高的晚期肺癌。

十四、NSCLC中醫藥治療

中醫藥不但在國內很受患者喜愛，在國際上也大行其道。國內幾乎所有癌症患者都接受過中藥治療。2017年北京抗癌協會對600人接受中藥治療調查表結果統計顯示大多數患者接受中藥進行生存維持。考慮身體營養考慮佔72%，治病佔65%，和心理作用54%。在中醫界已經一致認定中藥與抗癌存在確定的關係。典型中藥湯劑或顆粒如當歸補血湯、散腫潰堅湯、四逆湯和舒肝健脾顆粒、加味逍遙散、左經丸、茯苓顆粒等，協同放化療提高抗癌相關、降低副作用，改善患者的生活質量。阻止DNA修復，誘導細胞凋亡。還可以預防癌症複發。

Han MQ, Liu JX等的益肺抗瘤口服液對裸鼠Lewis肺癌和人腺癌細胞系SPC-A-1達到30.38%的抑制率，細胞處於S階段的比率比無口服液者更低。最有意義的是72%細胞停滯在G0/G1階段。裸鼠Lewis肺癌DNA，RNA和蛋白抑制率分別是7.4%, 23.73%和23.31%，而肺腺癌SPC-A-1抑制率分別是9.3%, 10.1% and 14.7%。

Liu LS, Liu JX, Li CJ的益氣養陰解毒中藥方劑有補氣養陰排毒功效，用以治療NSCLC。處方由黃芪30 g，北沙參30 g，天冬15 g，百合草15 g，女貞子12 g，卷柏30 g，石見穿30 g,重樓30 g等組成。實驗分三組：A組只服益氣養陰解毒中藥方劑，B組化療，C組益氣養陰解毒中藥方劑+化療。治療後，A，B，C三組氣陰不足分別緩解80%，20%，35%；KPS體能增加和穩定率分別是90%，75%，85%，A和B組差異明顯。不同於A和B組，C組CD(3)+細胞顯示上升趨勢，CD(4)+細胞明顯增加以及CD(4)+/CD(8)+比顯示增加趨勢，而B組這兩方面都明顯下降。A和C組CD(8)+ CD(28)+細胞明顯增加，B組則顯示下降趨勢，B和C組存在明顯差異。

Qi F等提出中草藥的輔助治療優勢應該應用於癌症的整個過程，而不是終末期。有些中草藥，如TJ-41，六君子湯，PHY906，香豆素和七葉皂苷能夠改善術後癥狀如疲勞，疼痛，食慾，腹瀉，噁心，嘔吐和淋巴水腫。有些中草藥如人蔘，黃芪，半枝蓮，TJ-48，華蟾素注射液，參芪扶正注射液，康萊特注射液聯合放化療增強消除副作用和併發症的效果。總之，中草藥在抑制腫瘤進展，緩解手術併發症，改善機體免疫力，增加放化療的敏感性，減少手術和放化療的損傷有很大優勢。中草藥對緩解乳腺癌相關的淋巴水腫，降低癌症相關的疲勞和疼痛，改善放射性肺炎和腸胃副作用，保護肝功能以及改善骨髓抑制有明顯效果。

Liao YH等通過對2000-2009年111564新診斷肺癌患者進行回顧性研究。總共23803 (21.31%)患者使用中藥治療肺癌。隨訪符合條件者到2011年，對於非中藥治療平均隨訪周期為1.96年，中藥治療者隨訪平均3.04年。使用中藥治療者死亡風險明顯降低32%。清燥救肺湯是最有效的降低肺癌死亡的中藥方劑。

（CD**：免疫細胞標誌物，細胞分化簇，編號是實驗室指定，代表不同免疫細胞類型。）

十五、癌症確診後心理干預

癌症病人被確診後普遍存在焦慮、抑鬱的心理問題，與更差的生活質量和生存相關。而且患者家屬的心理問題也會影響患者的心理問題。死亡問題、經濟問題和身體狀況問題嚴重打擊患者精神狀態。Shin KJ等認為極端或重複性的壓力會增加人類疾病的風險，包括心血管疾病、免疫疾病、精神疾病和癌症。幾項研究表明，在動物模型和癌症患者的病例研究中，心理壓力與癌症的生長和轉移之間存在關聯。兒茶酚胺是影響腫瘤進展的主要因素。它可以通過腎上腺素受體來調節多種細胞信號通路，這些信號通路由幾種類型的癌細胞表達。而激活的腎上腺素受體增強癌細胞的增殖和侵襲能力，改變腫瘤微環境中的細胞活性，調節腫瘤與微環境之間的相互作用，促進腫瘤進展。此外，其他的壓力調節因子，如糖皮質激素和催產素，以及它們的同源受體參與壓力誘發的癌症生長和轉移。

對於晚期患者，隱瞞病情是否有利於改善心理問題，Wang W等研究知情干預對NSCLCⅢ期患者的影響。以43例Ⅲ期非小細胞肺癌為觀察對象，在明確診斷後的早期階段，根據患者家屬的要求並結合患者本人的具體情況分別給予完全隱瞞、部分知情和完全知情干預，調查干預前後患者抑鬱狀況的變化。結果是完全隱瞞組干預後懷疑病情者增加，完全知情組自殺、絕望增加；部分知情組干預後在遲緩、認知障礙、絕望均較干預前明顯改善，完全知情組在知情干預後睡眠方面較干預前明顯變差。結論是初診的Ⅲ期非小細胞肺癌中抑鬱情緒比較普遍；短期的完全隱瞞或完全知情干預無助於抑鬱的緩解，適度知情干預有利於抑鬱狀態的改善。Brian D. Gonzalez等調查隱瞞病情診斷的帶來影響，這些隱瞞病情的患者在診斷後前幾個月很可能喝酒，出現更早複發。

大家都承認心理干預很重要，但是到目前為止沒有有效的醫學心理干預方法。毫無疑問，最佳的心理干預在國內就是中藥治療。信念大於黃金，國人大都相信中醫藥，那中藥一定會寄託信念。Tao W等採用中醫藥對患者進行心理行為干預，提高患者的生活質量。這些措施包括針灸，推拿，中草藥+音樂，中草藥+食物補充，太極和氣功。Idorn M, Hojman P認為身體鍛煉利於自然殺傷細胞NK流動而具有抗癌作用。KM Mustian等調查治療癌因性疲乏，鍛煉，心理治療，鍛煉結合心理干預，藥物干預4種方法哪種最有效？發現鍛煉和心理干預或二者結合都能降低癌症治療期間和治療後的癌因性疲乏，與時間、關注、教育無關。與此相反，藥物干預並不能達到同樣的結果。Kurgan N等卻指出鍛煉後血清抗癌。男性受試者用周期測力計進行一波高強度間歇運動，運動後5分鐘，1小時，24小時抽取血液。與運動前的血清相比，暴露非小細胞肺癌細胞於運動後血清導致細胞增殖和生存的抑制,以及明顯減少磷酸化/活化Akt,mTOR,p70 S6K,和ERk1/2水平。

圖2.11運動後血清抗癌（Kurgan N,et al.2017 May）。

十六、吸煙致癌機制

吸煙致癌已經是眾所周知。而且吸煙也降低藥物的吸收，吸煙有百害無一益。

圖2.12吸煙誘導肺癌（Sam Thiagalingam.2010 JUN.導致肺癌的主要原因之一是暴露於煙草煙霧中，通過多個步驟調節的基因改變。早期的基因改變在線粒體的8p、9p、11q和13q位點，以及DNA在DAPK（死亡相關蛋白激酶）和ECAD（上皮細胞黏附）基因啟動子區的甲基化，可能是滅活NSCLC的看門基因的一些早期事件。擁有最初關鍵改變的癌症前驅細胞善於接受或選擇持續的煙草暴露所引起的額外基因改變，並為導致肺癌起源的每一個步驟中提供生存優勢。支氣管上皮細胞存在早期/看門基因改變可能在不同NSCLC的組織學亞型獲得額外的改變，如LOH（雜合性丟失）在同一染色體位點(例如,1 p)，特異獨特的LOH位點(例如，3 p和17 p鱗狀細胞癌和5 q和18 q腺癌)，導致特定的非小細胞肺癌組織學亞型的發展。

（雜合性丟失的定義見本章第三節）。

參考文獻：

1、安永恆，丁安萍，梁軍.腫瘤合理用藥（第二版）.人民衛生出版社，2009年1月.

2、國家衛生和計劃委員會.中國原發性肺癌診療規範（2015年版）.中華腫瘤雜誌，2015.4.

3、石遠凱等.，中國原發性肺癌診療規範(2016年版).中國肺癌雜誌,2016年1月第19卷第1期.

4、孫燕.臨床腫瘤學高級教程.2014.8.

5、欽倫秀譯.腫瘤轉移-生物學基礎與治療.復旦大學,2015.5.

6、Kristine Raaby Jakobsen,et al.The role of epithelial tomesenchymal transition in resistance to epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitors in non-small cell lung cancer.Transl Lung CancerRes. 2016 Apr; 5(2): 172–182.

7、Wenhua Liang,et al. Chinese multi-institutionalregistry (CMIR) for resected non-small cell lung cancer: survival analysis of5,853 cases. J Thorac Dis. 2013 Dec; 5(6): 726–729.

8、MacDonagh L, et al.Lung cancer stem cells: The root ofresistance. Cancer Lett. 2016 Mar 28;372(2):147-56.

9、Yin H, Deng J. [Advances in Lung Stem Cells and LungCancer Stem Cells].Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2015 Oct 20;18(10):633-9. 10、Bekaii-Saab T, El-Rayes B. Identifying and targetingcancer stem cells in the treatment ofgastric cancer. Cancer. 2017 Apr 15;123(8):1303-1312.

11、Wang Y,et al. N-myc downstream regulated gene 1(NDRG1)promotes the stem-like properties of lung cancer cells through stabilizedc-Myc. Cancer Lett. 2017 Aug 10;401:53-62.

12、Liu CC,et al. IL-6 enriched lung cancer stem-like cellpopulation by inhibition of cell cycle regulators via DNMT1 upregulation. Int J Cancer. 2015 Feb 1;136(3):547-59.

13、Sidi Chen,et al. Genome-wide CRISPR screen in a mousemodel of tumor growth and metastasi.Cell. Author manuscript; available in PMC2016 Mar 12.

14、Xiao-lei Gao,et al. Cancer cell dormancy: mechanismsand implications of cancer recurrence and metastasis. Onco Targets Ther. 2017;10: 5219–5228.

15、Matthew G. Vander Heiden,et al. Understandingthe Warburg Effect: The Metabolic Requirements of Cell Proliferation.Science 22 May 2009

16、Jian-fei Zhu,et al. Time-Varying Pattern ofPostoperative Recurrence Risk of Early-Stage (T1a-T2bN0M0)Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): Results of a Single-Center Study of 994Chinese Patients. PLoS One. 2014; 9(9): e106668.

17、Jun Ma et al. Relationship between computed tomographymorphology and prognosis of patients with stage I non-small cell lung cancer.Onco Targets Ther. 2017; 10: 2249–2256.

18、Lv T. Detection of oncogenic mutations in resectedbronchial margins by next-generation sequencing indicates early relapse instage IA lung adenocarcinoma patients.Oncotarget. 2017 Jun 20;8(25):40643-40653.

19、Wen CT. Risk factors for relapse of resectablepathologic N2 non small lung cancer and prediction model fortime-to-progression. Biomed J. 2017 Feb;40(1):55-61.

20、Ito R. Correlation between FDG-PET/CT findings andsolid type non-small cell cancer prognostic factors: are there differencesbetween adenocarcinoma and squamous cell carcinoma?Ann Nucl Med. 2015Dec;29(10):897-905.

21、Kohutek ZA et al. FDG-PET maximum standardized uptakevalue is prognostic for recurrence and survival after stereotactic bodyradiotherapy for non-small cell lung cancer.Lung Cancer. 2015 Aug;89(2):115-20.

22、Hsu HH. SUVmax and Tumor Size PredictSurgical Outcome of Synchronous Multiple Primary Lung Cancers.Medicine (Baltimore).2016 Feb;95(6):e2351.

23、Lee DS.Serum Carcinoembryonic Antigen Levelsand the Risk of Whole-body Metastatic Potential in Advanced Non-small Cell LungCancer.J Cancer. 2014 Sep 5;5(8):663-9.

24、Duan X etal. [Variations in Serum CEA and CYFRA21-1Levels Before and After Surgery Facilitate Prognosis of Non-small Cell LungCancer Patients]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2015 Jun;18(6):358-64.

25、Yamazaki M et al.A combinationof preoperative CT findings and postoperative serum CEA levels improvesrecurrence prediction for stage I lung adenocarcinoma. Eur J Radiol. 2015Jan;84(1):178-184.

26、Park E,et al. Prognostic significanceof stem cell-related marker expression and its correlation with histologicsubtypes in lung adenocarcinoma. Oncotarget. 2016 Jul 5;7(27):42502-42512.

27、Ulas A, et al. A laboratory prognosticindex model for patients with advanced non-small cell lung cancer. PLoS One.2014 Dec 4;9(12):e114471.

28、Tang C et al. [Efficacy and Potential Application ofNeoadjuvant Chemotherapy in Patients with IIIa StageNon-small Cell Lung Cancer].Zhongguo FeiAi Za Zhi.2017 Feb20;20(2):100-106.

29、Ruppert AM et al. Perioperative therapies in surgicalnon N2 non-small cell lung cancer. Bull Cancer. 2017 Jan;104(1):79-85.

30、NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Preoperativechemotherapy for non small cell lung cancer: a systematic review andmeta-analysis of individual participant data. Lancet. 2014 May3;383(9928):1561-71.

31、Wang Y et al. Clinical Features andGene Mutations of Lung Cancer Patients 30 Years of Age orYounger.PLoS One.2015 Sep 2;10(9):e0136659.

32、Abbasowa L, Madsen PH. Lung cancer inyounger patients.Dan Med J.2016 Jul;63(7).pii: A5248.

33、Sun L1, Yang Y et al. Do PerceivedNeeds Affect Willingness to Use Traditional Chinese Medicine for SurvivorshipCare Among Chinese Cancer Survivors? A Cross-Sectional Survey.J Glob Oncol.2017 Dec;3(6):692-700.

34、Han MQ, Liu JX,et al.Effects ofYifei Kangliu Oral Liquid on cell cycle and protein-nucleic acid synthesis ofexperimental lung cancer.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2003 Sep;1(3):205-8.

35、Liu LS, Liu JX, Li CJ.Clinical effect of yiqi yangyin jie dudecoction in treating patients with advanced non-small cell lung cancer.ZhongguoZhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2008 Apr;28(4):352-5.

36、Liao YH et al. Traditional Chinese medicine asadjunctive therapy improves the long-term survival of lung cancer patients. JCancer Res Clin Oncol. 2017 Dec;143(12):2425-2435.

37、Tao W,et al. Practice of traditional Chinese medicinefor psycho-behavioral intervention improves quality of life in cancer patients:A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2015 Nov 24;6(37):39725-39.

38、Qi F,et al. The advantages of using traditional Chinesemedicine as an adjunctive therapy in the whole course of cancer treatmentinstead of only terminal stage of cancer. Biosci Trends. 2015 Feb;9(1):16-34.

39、Wang W,et al. [Effect of informing the diagnosis ondepressive state in patients with non-small cell lung cancer of stage III.].Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2008 Oct 20;11(5):713-8.

40、Brian D. Gonzalez,et al.Concealment of Lung CancerDiagnosis: Prevalence and Correlates . Psychooncology. 2015 Dec;24(12):1774-83.

41、KM Mustian,et al. Comparison of Pharmaceutical,Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue AMeta-analysis.JAMA Oncol. 2017 Jul 1;3(7):961-968.

42、Shin KJ,et al. Molecular Mechanisms UnderlyingPsychological Stress and Cancer. Curr Pharm Des. 2016;22(16):2389-402.

43、Idorn M, Hojman P. Exercise-Dependent Regulation of NKCells in Cancer Protection. Trends Mol Med. 2016 Jul;22(7):565-577.

44、Kurgan N,et al.Inhibition of Human Lung Cancer CellProliferation and Survival by Post-Exercise Serum Is Associated with theInhibition of Akt, mTOR, p70 S6K, and Erk1/2. Cancers (Basel). 2017 May 8;9(5). pii: E46.

45、Sam Thiagalingam. A Cascade of Modules of a NetworkDefines Cancer Progression. Cancer Res. 2006 Aug 1; 66(15): 7379–7385.

46、Feng Jiang,et al.Aldehyde Dehydrogenase 1 Is a TumorStem Cell-Associated Marker in Lung Cancer. . Mol Cancer Res. 2009 Mar; 7(3):330–338.

47、MacDonagh L1,et al. Targeting the cancer stem cellmarker, aldehyde dehydrogenase 1, to circumvent cisplatin resistance in NSCLC.Oncotarget. 2017 Aug 3;8(42):72544-72563.

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