APS無流產史為什麼口服阿司匹林？

編輯：萬麗琴

問

群友

老師：您好！我看了陳教授的自身免疫性疾病的保胎治療，有些不太懂的地方，我想請問您：抗磷脂綜合症的診斷，必須有臨床標準和實驗室標準中的各一條，是嗎？但是在治療的過程中提到，預防性使用阿司匹林或者是低分子肝素？文中提到2011年中國APS診斷和治療指南對妊娠期抗凝用藥的指導，第一條，既往沒有流產史，或者是有妊娠十周以前的流產，就可以預防性使用少量的阿司匹林治療，那麼我就有些不太懂，我理解為什麼可以不用符合實驗室標準和臨床標準中的各一項，就可以直接使用阿司匹林，或者是低分子肝素，是這樣嗎？

後面有一條又提到為防止醫患糾紛，早孕期盡量不使用阿司匹林，使用低分子肝素治療，那麼老師，我們在臨床工作中具體怎麼去跟患者治療呢？因為我們很缺乏這方面的經驗和知識，辛苦您了！

答

陳建明 武警廣東省總隊醫院

你的問題非常好，這可能也是很多同行沒有搞清楚的地方。

這個指南並不是專門給抗磷脂綜合征（APS）孕婦的指南，而是給所有APS患者的診斷與治療指南。

我們重溫「2006年悉尼第12屆APS國際研討會診斷標準」和「2011年中國抗磷脂綜合征診斷和治療指南」。

抗磷脂綜合征（APS）是由體內多種抗磷脂成分與磷脂結合蛋白的抗體引起的一種獲得性易栓症，主要有三大表現：反覆動靜脈血栓形成、妊娠早期流產和中晚期死胎、血小板減少；伴有抗磷脂抗體（APA）持續高效價陽性的一種系統性自身免疫性疾病，上述癥狀可以單獨或多個共同存在；

1、臨床指標

①血管栓塞：任何器官或組織發生≥1次的動脈、靜脈或小血管血栓，血栓必須被客觀的影像學或組織學診斷。組織學還必須證實血管壁附有血栓，但沒有顯著炎症反應。

②病理妊娠

發生≥3次妊娠10周以前不明原因的自然流產，排除母體解剖、激素及雙親染色體異常

發生≥1次妊娠10周以上不明原因的形態學正常的死胎

發生≥1次妊娠34周之前因嚴重的子癇或先兆子癇或嚴重的胎盤功能不全所致的形態正常的新生兒早產。

正常形態學的依據必須被超聲或直接檢查所證實

2、實驗室標準

①間隔12周至少2次檢測到LA陽性；

②間隔12周至少2次檢測到中、高滴度aCL-IgG ＞40GPL；aCL-IgM ＞40 MPL；或滴度＞正常人群99%的上限；

③間隔12周至少2次檢測到IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度＞正常人群99%的上限）。

APS：必需至少一項臨床標準和一項實驗室標準

對於你的第一個問題回答如下：

如果有一個女性，從來沒有過自然流產史，妊娠期抗磷脂抗體（ACL）陽性，需要簡單口服阿司匹林預防微血管血栓導致胚胎停育。曾經發生過血管栓塞的患者，無論有無自然流產病史，只要備孕來就診就要注射低分子肝素抗凝治療，預防就診期間血栓複發，造成嚴重後果。這個符合妊娠期使用低分子肝素方法即以下治療要求的第一、三條。

標準診斷是要符合實驗室標準和臨床標準中的各一項，就可以確診APS，直接使用阿司匹林，或者是低分子肝素。臨床上還有產科非標準診斷，可以很靈活地處理，的確如你所講的：只要符合APS臨床診斷指標和實驗室指標中的一項就可以用阿司匹林或/和低分子肝素抗凝治療。主要目的是針對APS的繼發性易栓症導致的供應絨毛或胎盤造成的微血管栓塞、缺血缺氧，胚胎停育。

2011年中國APS診斷和治療指南有關妊娠期使用低分子肝素方法：

1、既往無流產史，或妊娠前10周發生的流產，通常以小劑量阿司匹林治療；

2、既往有妊娠10周後流產病史，在確定妊娠後，低分子肝素5000IU、bid、ih，直至分娩前12小時停用；

3、既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或LMWH抗凝治療，在妊娠期不用華法令；

4、產後治療，由於產後3個月內發生血栓的風險極大，故產後應該繼續抗凝治療6～12周；如果可能，在產後2～3周把LMWH改為華法令。

回答你的第二個問題：

阿司匹林在防治動靜脈血栓中功不可沒，價廉物美；在國內外臨床實踐中孕婦可以安全使用，有關指南均推薦孕期使用，但說明書中提到的副作用不可忽視。我們有更安全可靠、抗凝效果更優的低分子肝素，完全可以避開阿司匹林的禁忌症時段，在孕12-28周使用，至少孕33周後不要使用，以免發生胎兒畸形，造成醫患糾紛。

複習一下阿司匹林的藥物說明：阿司匹林可通過胎盤，動物試驗在前 3個月應用該品可致畸胎，如脊椎裂、頭顱裂、面部裂、腿部畸形，以及中樞神經系統、內臟和骨骼的發育不全。在人類也有報道應用該品後發生胎兒缺陷者。此外在妊娠後期3個月長期大量應用該品可使妊娠期延長，有增加過期產綜合征及產前出血的危險。在妊娠最後 2周應用，可增加胎兒出血或新生兒出血的危險。在妊娠晚期長期用藥也有可能使胎兒動脈導管收縮或早期閉鎖，導致新生兒持續性肺動脈高壓及心力衰竭。曾有在妊娠晚期過量應用或濫用增加死胎或新生兒死亡的發生率（可能由於動脈導管閉鎖、產前出血或體重過低）的報道，但是應用一般治療劑量尚未發現上述副作用。

阿司匹林可在乳汁中排泄。哺乳期婦女口服 650mg，5-8小時後乳汁中藥物濃度可達173-483μg/mL，故長期大劑量用藥時嬰兒有可能產生不良反應。

以上內容是否符合你需要的答案？如有疑問，可以繼續交流。

註：因為陳教授工作繁忙，公眾號無法回復患者的病情諮詢。如需要，請下載「平安好醫生」，搜索「陳建明」或醫生號：6032111，提交病史、病情描述和近期相關檢查資料，等待陳教授的回復。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！