類風濕關節炎的真實世界和理想世界

作者：太和縣中醫院張金山

來源：太和風濕之家

導語

讓類風濕關節炎患者的世界「理想不離真實，真實並有理想」。

文章背景：

類風濕關節炎的理想世界是「疾病治癒」，但真實世界是大部分能「較好控制」，所以對於類風濕關節炎患者來說，相對理想的需求應是真實世界的「較好控制」，不應追求當前不能做到的「疾病治癒」。如何才能做到真實世界的「較好控制」，應真正了解類風濕關節炎「真實世界」的發生狀況，此文就以科普形式介紹類風濕關節炎的定義、病因、發病機制、臨床表現、治療狀況，以能幫助大家進入類風濕關節炎的「真實世界」。

一、什麼是類風濕關節炎：

病因不清，發病機制涉及多種細胞參與，臨床以關節受累為主，並有關節外（呼吸系統、血液系統、神經系統等）受累的一種自身免疫性疾病。

二、類風濕關節炎的病因和發病機制：

病因----從上述關於類風濕關節炎的定義可以看出，類風濕關節炎的病因尚不清楚，所以就沒有治療病因的手段，不能治癒。

發病機制----涉及多種細胞參與，相互形成細胞網路，調控類風濕關節炎的發生和發展。其中淋巴細胞（T淋巴細胞、B淋巴細胞）起到「中樞司令部」作用，發揮關鍵性作用，非淋巴細胞（樹突樣細胞、巨噬細胞、成纖維細胞、破骨細胞）起到「感受器和效應器」作用，傳遞信息給「中樞司令部」，進而接受其指令，執行其命令，完成命令的結局是關節炎等癥狀的發生。

三、類風濕關節炎臨床癥狀：

關節癥狀：以四肢小關節受累為主，對稱性持續性受累，也可單關節受累，關節受累的特徵是腫脹，腫脹持續就意味著炎症持續，炎症是關節破壞的病理基礎，結局就是關節的破壞。

關節外癥狀：主要有咳嗽、呼吸困難、貧血、白細胞下降、血小板減少、關節伸側或肌腱附近皮下類風濕結節，難治性皮膚潰瘍等。

四、類風濕關節炎的治療：

引用2018中國類風濕關節炎診療指南推薦6、推薦7、推薦8、推薦9、條件10

為方便閱讀推薦意見，先進行縮略詞註解

1、傳統合成DMARDs（傳統合成的改變病情抗風濕葯：甲氨蝶呤、來氟米特等）

2、生物製劑DMARDs（生物製劑改變病情抗風濕葯：TNFα抑製劑、托珠單抗）。

3、靶向合成DMARDs（靶向合成改變病情抗風濕葯：托法替布）。

傳統合成、生物製劑、靶向合成DMARDs是長期控制類風濕關節炎的主要藥物，藥物作用機制是干預參與類風濕關節炎發病的細胞增殖或部分阻斷細胞之間的炎症環節。

推薦意見6

RA患者一經確診，應儘早開始傳統合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶。

推薦意見7

單一傳統合成DMARDs治療未達標時，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs進行治療；或一種傳統合成DMARDs聯合一種生物製劑DMARDs進行治療；或一種傳統合成DMARDs聯合一種靶向合成DMARDs進行治療。

艾拉莫德（iguratimod）是2011年獲中國食品藥品監督管理總局批准的抗風濕葯，其作用機制還有待進一步闡明，目前主要在中國和日本使用。有研究顯示，艾拉莫德與甲氨蝶呤聯用能改善活動期RA患者的臨床癥狀

雷公藤製劑屬植物葯，自1969年開始用於治療RA，但由於缺乏安全性和有效性的科學數據，在一定程度上限制了其使用。近2年的研究顯示，對無生育要求的RA患者，雷公藤單用或與甲氨蝶呤聯用，均具有一定的療效，且不良反應發生率與單用甲氨蝶呤無顯著差異，但在使用過程中需密切監測與評估其毒副作用]。此外，如白芍總苷、青藤鹼等植物製劑，一方面為RA治療帶來新的可能性，另一方面，尚需開展高質量臨床試驗來進一步研究其有效性和安全性。

推薦意見8

中/高疾病活動度的RA患者建議傳統合成DMARDs聯合糖皮質激素治療以快速控制癥狀。治療過程中應密切監測不良反應。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質激素。

推薦意見9

RA患者在使用生物製劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達標後，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴密監測，謹防複發。在減量過程中，如RA患者處於持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師和患者可根據實際情況討論是否停用。

推薦意見10

建議RA患者注意生活方式的調整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當運動。患者教育對疾病的管理至關重要，有助於提高RA的治療效果。

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