妊娠及母乳餵養如何預防乙肝傳播？

根據2018美國肝臟病學會有關精神，整理關於生育婦女妊娠、生產及母乳餵養等有關乙肝防治問題。

【阻止乙肝母嬰傳播】

所有孕婦均應篩查HBsAg。新生兒在出生後應立即接種HBIG及乙肝疫苗。對於HBVDNA>2×105IU/mL的孕婦，推薦在第三個妊娠周期接受抗病毒治療。產後的1個月內，部分女性（大約25%）出現肝炎活動，伴或者不伴HBeAg血清學轉換。血清學轉換率可高達17%。推測原因：產後皮質醇水平快速下降，類似於類固醇治療撤停，從而誘發血清學轉換。儘管肝炎活動是輕微的，可以自發緩解，但是，也有圍產期急性肝衰竭的病例報道。一項研究顯示：第三個妊娠周期抗病毒治療的女性，延長治療至產後2~12周，並不能阻止產後肝炎活動。AASLD指南推薦：應實施預防性抗病毒治療，阻止母嬰傳播，應在分娩時停葯，或者產後4周停葯。

第三個妊娠周期實施抗病毒治療的系統性綜述表明：可以明顯減少圍產期HBV感染，採用的抗病毒藥物包括：拉米夫定，替比夫定，或者富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF），首選TDF，主要因為抗病毒能力及關心耐葯問題。2項最近的隨機對照試驗，在第三個妊娠周期，比較TDF vs未接受抗病毒治療，最後確定：對於高HBV DNA水平的孕婦，治療組可以明顯降低母嬰傳播的機會。

【抗病毒治療對嬰兒的安全性】

一項研究顯示：TDF治療組中，母親肌酐水平升高更為常見，但是沒有1例患者具有臨床意義。2項研究發現：在早產率、先天性畸形率、或者Apgar評分方面，治療組與對照組並沒有差異。研究顯示：接受抗病毒治療母親娩出的新生兒安全性（包括骨骼生長），TDF治療組並沒有增加不良事件。先前的HIV感染孕婦的研究顯示：暴露於TDF的新生兒，與未暴露新生兒相比，前者的全身骨密度下降多出12%[74]，隨訪2年時，兩者則沒有差異。

【妊娠期間是否可進行侵襲性操作】

如：羊膜腔穿刺術，是否會增加新生兒HBV感染的風險，目前還不清楚。兩項研究，分別納入了21例及47例HBsAg陽性母親-嬰幼兒的配對分析，結果表明：羊膜腔穿刺術傳播HBV的風險較低。但是，最近的研究表明：對於高病毒載量（HBV DNA≥107copies/mL）的母親，接受羊膜腔穿刺術，與未接受該操作的相比，前者可明顯增加母嬰傳播的風險(50% vs 4.5%，優勢比21.3，95% CI：2.96~153)。因此，對於高病毒載量的孕婦，評估羊膜腔穿刺術的潛在效益時，必須考量母嬰傳播的風險。

【母乳餵養是安全的】

儘管抗病毒藥物的說明書不推薦服藥期間進行母乳餵養，但是，臨床研究支持：服用這些藥物時，行母乳餵養是安全的。

妊娠期間，接種乙肝疫苗是安全、有效的。另外，母親體內的抗體進入至新生兒體內，隨著時間的推移，低度逐漸降低，但是，並不需要再次接種疫苗[80]。對於高危孕婦，加速疫苗接種策略是可行的，也是有效的。慢性HBV感染並不會影響妊娠的結局，除非已經存在肝硬化或者進展期肝病。但是，還是需要額外的處置，以評估母親的病情，確保新生兒接種HBIG及乙肝疫苗。

【推薦意見】

1.孕婦接種乙肝疫苗是安全的，對HBV感染無抵抗力的孕婦，可接種乙肝疫苗。

2.妊娠期間發現HBsAg陽性的母親，應接受額外的檢測(ALT，HBV DNA，HCC影像學篩查-如果存在指征)，並且確定是否需要抗病毒治療。

3.符合HBV治療指征的孕婦，應接受抗病毒治療。對於無治療指征，但HBV DNA>2×105IU/mL的孕婦，在第二個妊娠周期可接受抗病毒治療，目的是預防母嬰傳播。

4.HBV-感染的孕婦，未接受抗病毒治療，以及停用抗病毒藥物，或者分娩後停用抗病毒藥物，應密切隨訪，直至產後6個月，目的是檢測有無肝炎活動及血清學轉換。之後長期隨訪，以評估未來治療的需求。

5.對於HBsAg陽性母親，且高病毒載量，考慮實施羊膜腔穿刺時，應考慮母嬰傳播的風險。

6. HBV-感染的孕婦，如果存在肝硬化，則按照高危產婦進行處置，並且接受TDF治療，以預防肝臟失代償。

7.妊娠期間發現HBV感染孕婦的性伴侶，應評估是否存在HBV感染，如果需要，應接種乙肝疫苗。

8.不禁止母乳餵養。

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