麻醉醫生為什麼總盯著病人的眼睛？

來源：麻醉科普 作者：張新建

先講一個小故事：

某患者，女，72歲，體重53kg，既往有2型糖尿病多年，服用拜糖平，有冠心病多年，服用倍他樂克，阿司匹林。2018年2月26日，在氣管插管全麻下行胸7椎體壓縮骨折經皮椎體成形術，術中俯卧位，前額放置於啫喱墊的支架上，術中反覆確認患者眼部及鼻部無受壓，俯卧位時長約2h，手術時長1h38min，出血量約10ml，術後清醒拔管未見患者任何不適返回病房。術後第一天晚（約術後26小時）患者出現無明顯誘因雙眼腫痛，畏光，視物模糊，查雙眼結膜水腫，視力下降明顯，對症處理未見好轉。第二天上午急會診，眼科診斷為急性發作閉角型青光眼，患者轉至眼科治療後恢復正常。如果麻醉醫生沒有意識到這個問題，後果會是另外一種結局......

麻醉醫生在圍手術期注意觀察患者每一個細節，有時仍然防不勝防，麻醉醫生，他們容易嗎？

黨媒發聲，框起來以示紀念

今天有幸看到《人民日報》刊文：「這個職業我國缺口30萬人，關係到你的生命！」，說的對極了，但我也想說：沒有待遇和地位，20年後給你做麻醉的可能就是隔壁天天沖你神秘微笑的二傻子（別想歪了，因為我們這一代退休了，沒有機會和能力培養出像樣的徒弟，只有二傻在痴痴地等著你），......

言歸正傳

麻醉醫生常常遇到患者這樣的問題：

1.我近視（老花、青光眼等），麻醉會有影響嗎？

2.前幾天遇到點狀況，被全身麻醉了，視力好像比以前更差了，為什麼？

3.全麻手術後，我眼睛變花了，看近處不清楚，之前眼睛沒問題，怎麼回事？

4.我五年前做過一次全麻，3年前做過一次半麻，今年又做了一次全麻醉，這次手術後感覺眼睛看東西很模糊，是不是跟麻藥有很大的關係？如果是，那視力能慢慢恢復嗎？

5.我全身麻醉做牙科手術，第二天出現視力模糊，已經兩天過去了，似乎沒改變。我本是近視，現在戴眼鏡近處看不清，10㎝外能看清，這是為什麼呢？

6.打完麻醉藥兩三天眼睛模糊看不清東西，怎麼會這樣？

更有甚者麻醉手術後患者失明！

這麼美麗的眼睛，失明？

我曾經有過這樣的經歷，局部麻醉下行扁桃腺摘除術，術後口腔刺激很強烈，分泌物特別多，就靜脈注射了半支長托寧（麻醉醫生常用來乾燥呼吸道的術前用藥），導致我三天視物不清，最真實的體驗是：想看到完整的一行字或完整的一個字非常困難，也幾乎做不到，只能模糊看到一行字或一個字的上半部分或者下半部分。說明麻醉用藥肯定會對視力產生影響，只不過是哪一種藥物影響的更明顯罷了。

說說影響眼內壓的麻醉藥

一些學者認為唬拍膽鹼具有增高眼內壓的作用， 對青光眼病人有一定的危險性。

全麻手術病人阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨對眼內壓無明顯的影響。但也有文獻指出，阿曲庫銨、羅庫溴銨及維庫溴銨均能使眼內壓值下降。

氯胺酮可以使眼內壓升高，並且認為氯胺酮劑量與眼內壓升高數值呈正相關，即劑量越小，眼內壓相對越低，劑量越大，內壓相對越高。

大部分研究表明七氟烷可能降低眼內壓，並且可能有抑制手術插管或面罩吸氧等引起的高眼內壓反應的作用。

丙泊酚能使眼內壓降低。丙泊酚所致的全身血流動力學改變，進而一過性地影響眼內血流。

咪達唑侖開展麻醉誘導，其在眼內壓水平方面會出現可逆性、暫時性、一過性的下降。

依託咪酯可通過直接或間接作用降低眼內壓。

右美托咪定降低眼內壓，作為麻醉前用藥，在麻醉誘導前完成泵注後，能有效抑制因氣管插管以及琥珀膽鹼所致的眼內壓升高。

阿片類藥物本身對眼內壓不會產生直接影響，它的間接影響表現在麻醉誘導下使用麻醉性鎮痛藥物將能避免因氣管插管所致的眼內壓升高。

全麻下腹腔鏡手術採用高氣腹壓力有可能增高眼壓的風險。

麻醉操作、機械通氣、患者手術體位等因素對眼內壓都有影響，眼內壓升高超出自身壓力調節範圍時，即足以使中心性視網膜動脈血流受累。動物實驗表明當視網膜動脈梗阻超過100min，即可發生視網膜不可逆性損害。所以眼內壓改變是導致圍麻醉期眼睛損害的直接因素。

解釋幾個患者關心的眼睛問題：

視力模糊

多因注射長托寧所致，可能原因是其造成調節麻痹，出現暫時的視物模糊。

乾燥性角膜結膜炎

癥狀：病人訴有癢，燒灼感，畏光，砂粒感，牽拉感，眼後部壓迫感或異物感。病因：人會經常眨眼來保持角膜的濕潤。而在長時間的手術中，眼瞼不能完全閉合的話，角膜容易乾燥，術後可能會出現角膜炎甚至潰瘍。因此在較長的手術期間，手術室護士常常把眼睛閉合貼起來，角膜就不會幹燥了，可能就會減少這種情況的發生。治療主要還是人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等）的補充為主。

全身麻醉誘發急性閉角型青光眼

臨床特點:老年患者，術後約48 h 發病，雙眼痛，視力急劇下降，檢查雙眼混合性充血，角膜霧狀混濁，前房淺，瞳孔中度大，固定，晶狀體棕黃色不均勻渾濁，眼壓高，預後較差。病因可能為: (1)患者為小眼球，眼前節窄小，加上有老年性白內障晶狀體體積增大，加重房角變窄，是造成急性閉角型青光眼發作的解剖基礎；( 2)術前用鎮靜劑抗膽鹼葯東莨菪鹼、阿托品強，長托寧能導致瞳孔散大，周邊虹膜堆積於房角對房角產生機械性的阻塞作用，房水的外流受阻，從而導致青光眼的急性發作。預防：對中老年患者，全麻前應注意詢問青光眼病史及家族史，有青光眼病史者，避免應用阿托品、氯胺酮類藥物，對於小眼球老年患者，應考慮到窄房角的因素存在，術後注意詢問有無視物模糊，眼痛等癥狀，如出現眼部不適，主管醫生應考慮到青光眼的可能性，及時請眼科會診。並及時行相應檢查以作出早期診斷及治療，以便最大限度地減少急性高眼壓對視功能造成的損害。

麻醉醫生的關注點：老年人大多患有青光眼等眼部疾病，麻醉管理中要儘可能做到提前預防和降低導致眼睛損害的各種風險。圍術期對眼內壓造成影響的因素應該密切關注: 誘導時確保生命體征平穩；麻醉操作時動作輕柔，避免高血壓及嗆咳等事件；機械通氣時選擇合適的通氣模式和潮氣量；手術體位變化時應盡量在不影響手術操作的同時縮短特殊體位維持的時間，或採取調高床背、置入胸肩頭固定墊等方法來補償特殊體位造成的影響；在手術過程中密切監測患者的各項生命體征，儘可能規避眼內壓升高情況，從而降低因眼內壓升高所致的視神經病變及失明等併發症發生率。

失明

氯胺酮麻醉致致兒童暫時性失明病例國內有報道，失明最長時間2 d，最短4 h。

氨胺酮可選擇性地阻斷大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統，其導致暫時性失明原因可能與對視輻射和皮質視覺區產生的影響有關。

麻醉醫生關注點：非眼科手術有徵兆的失明發生率很低，約1/60000，但在脊柱手術卻較為常見，發生率達0.5%-1.0%，而手術期間急性失明的誘發因素有高血壓，吸煙，糖尿病，高黏滯綜合征，鐮刀型貧血，真性紅細胞增多症，閉角型青光眼，冠心病和膠原性血管疾病等 。術前檢查顯示該患者患有糖尿病和冠心病多年，即存在急性失明的誘發因素，患者發病的原因有：基礎疾病：冠心病，糖尿病；長時間處於俯卧位。

Pandey等 研究顯示無眼部受壓的髖關節置換術，術中因長時間的低血壓，貧血，俯卧位或者頭低腳高位，拖長手術時間等因素的存在，亦可出現因視網膜中央動脈阻塞導致的單眼失明，俯卧位導致的失明原因可能與直接作用於眼球的壓力導致眼內壓升高，從而高過視網膜的灌注壓有關，同時俯卧位頭部靜脈充血淤血，以上情況共同導致視覺器官的氧供不足，血管痙攣，血流動力學改變，血液循環遲緩，血液粘稠度增高等因素。由於視網膜內層氧耗對缺氧極度敏感，缺氧0.5h即可造成視網膜細胞受損 。

溫馨提醒：

全身麻醉一般不會導致視力下降，視力的改變可能是麻醉藥物短暫的影響，一般會在2-3天內恢復，所以病人不必介意。但患者本身已有眼部疾病病史或家族史，一定要在麻醉醫生術前訪視時告訴他們，這樣麻醉醫生可以選擇對眼睛影響小的麻醉藥，保護好你的眼睛，儘可能降低麻醉對你眼睛的影響！

麻醉中，麻醉醫生敏銳的眼睛

時刻關注著你的眼睛！

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