多發性骨髓瘤？檢驗君火眼金睛！

余祥鵬 廣東三九腦科醫院

前言

多發性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞，而漿細胞是B淋巴細胞發育到最終功能階段的細胞。多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血症、高尿酸血症、腎臟損害。容易出現各種細菌性感染，發病率2~3/10萬，男女比例為1.6:1，大多患者年齡>40歲。

案例經過

近日，患者何X財，男，55歲，因「反覆頭痛2年余，加重半月」，為求進一步診治就診我院，門診擬「多發硬膜外血腫」收入神經外一科。隨行相關檢查，免疫球蛋白異常增高，血沉加速，腎功能受損，高尿酸血症，血鈣明顯增高，其中血塗片鏡下紅細胞呈緡錢狀樣。醫生結合臨床和檢驗報告，初步懷疑多發性骨髓瘤。具體過程如下：

1．病情摘要

患者於2年前無明顯誘因出現雙側顳部頭痛，程度劇烈，持續約半天后自行緩解，頻率約10天至半月1次。曾到當地醫院就診，予以「止痛片」對症處理，效果差，其後未再服藥。半月余前患者頭痛加重，每天均出現，程度基本同前，並出現雙眼視物模糊、重影，無偏盲，無骨痛，無乏力，無經常感冒等癥狀，遂再次到當地醫院就診，查頭顱CT示「雙側額顳部多發性硬膜外血腫；多發性骨髓瘤可能？」，患者神志清楚，精神睡眠胃納可，二便如常，近半年體重下降約4KG。擬「多發硬膜外血腫」收入神經外一科，同時抽血做入院全套例行檢查。

2．實驗室檢查

（1）生化結果球蛋白異常增高81.6g/L；血鈣明顯增高3.06mmol/L達到危急值；腎功能受損，尿酸高達808.4umol/L。

（2）血沉明顯增高，達到103mm/h

思考：免疫球蛋白異常增高，血沉加速，腎功能受損，高尿酸血症，血鈣明顯增高（有溶骨現象？）在這裡似乎想到了某種血液病~多發性骨髓瘤（MM）？

（3）查看標本無明顯異常後，進行血塗片鏡檢如下

紅細胞呈緡錢狀樣，進一步提示了多發性骨髓瘤的可能性。

案例分析

1．臨床表現

多發性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經癥狀、高鈣血症、澱粉樣變等。

（1）骨痛、骨骼變形和病理骨折：骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞，使骨質溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見的癥狀，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由於瘤細胞對骨質破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。

（2）貧血和出血：貧血較常見，為首發癥狀，早期貧血輕，後期貧血嚴重。晚期可出現血小板減少，引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見，嚴重者可見內臟及顱內出血。

（3）肝、脾、淋巴結和腎臟病變：肝、脾腫大，頸部淋巴結腫大，骨髓瘤腎。器官腫大或者異常腫物需要考慮髓外漿細胞瘤或者澱粉樣變。

（4）神經系統癥狀：神經系統髓外漿細胞瘤可出現肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退。

（5）多發性骨髓瘤多見細菌感染：亦可見真菌、病毒感染，最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血症，病毒性帶狀庖疹也容易發生，尤其是治療後免疫低下的患者。

（6）腎功能損害：50%～70%患者尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現慢性腎功能衰竭、高磷酸血症、高鈣血症、高尿酸血症，可形成尿酸結石。

（7）高黏滯綜合征：可發生頭暈、眼花、視力障礙，突發暈厥、意識障礙。

（8）澱粉樣變：常發生於舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。

（9）包塊或漿細胞瘤：有的患者可以出現腫塊，包塊直徑幾厘米至幾十厘米不等，可以是骨性腫塊或軟組織腫塊，這些腫塊病理檢查多為漿細胞瘤。一般認為合併軟組織腫塊或漿細胞瘤的患者預後不良，生存期短。

（10）血栓或梗塞：患者可出現血液透析造瘺管梗塞、深靜脈血栓或心肌梗塞等表現，發生的原因與腫瘤患者易栓及高黏滯綜合征等因素有關。

2．實驗室例行檢查

（1）生化常規檢查

血清異常球蛋白增多，而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白（又稱尿本周氏蛋白）半數陽性。在患者的蛋白電泳或M蛋白鑒定結果中會出現特徵性的高尖的「M峰」或「M蛋白」。故常規生化檢查中，若球蛋白總量增多或蛋白電泳中出現異常高尖的「M峰」，應到血液科就診，除外骨髓瘤的診斷。

（2）血常規檢查

貧血多呈正細胞、正色素性，血小板正常或偏低。

（3）骨髓檢查

漿細胞數目異常增多≥10%，為形態異常的原始或幼稚漿細胞。

（4）骨骼X線檢查

可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏鬆、病理性骨折。對於MM患者的骨損害，一般認為CT、核磁共振（MRI）等發現病變的機會早於X線檢查；這些影像學手段檢查對骨損害病變的敏感性依次為：PET-CT＞MRI＞CT＞X線。

（5）染色體、熒光原位雜交技術（FISH）等生物學檢查

骨髓染色體17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）異常，往往提示高危。熒光原位雜交技術（FISH），特別是用CD138（在大多數骨髓瘤細胞表達陽性）磁珠純化後的FISH即iFISH檢查，更能提高檢驗的陽性率。這一檢測已被用於2015年新修訂的國際預後分期系統（R-ISS分期系統）中。

3．國際骨髓瘤工作組（IMWG）關於MM診斷標準

Ⅰ.癥狀性MM

（a）血或尿中存在M-蛋白

（b）骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤

（c）相關的器官或組織損害（終末器官損害，包括高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害）

Ⅱ.無癥狀MM

（a）M-蛋白≥30g/L

（b）和/或骨髓中克隆性漿細胞≥10%

（c）無相關的器官或組織損害或無癥狀

IMWG的專家認為，無癥狀MM患者，即使診斷了MM，在出現高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害前，可以對患者嚴密觀察；一旦出現了高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害之一，既要開始進行治療。

4．分析討論

多發性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞，而漿細胞是B淋巴細胞發育到最終功能階段的細胞。多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血症、高尿酸血症、腎臟損害。容易出現各種細菌性感染，發病率2~3/10萬，男女比例為1.6:1，大多患者年齡>40歲。

該患者早期以頭痛就診當地醫院，予以止痛片治療，效果較差。隨後頭痛加重，視力模糊再次就診，查頭顱CT示「雙側額顳部多發性硬膜外血腫；多發性骨髓瘤可能？」 實驗室檢查免疫球蛋白異常增高，血沉加速，腎功能受損，高尿酸血症，血鈣明顯增高，其中血塗片鏡下紅細胞呈緡錢狀樣，進一步提示懷疑多發性骨髓瘤。查詢相關資料和病程記錄，得到初步診斷後立即與臨床溝通，建議進一步行骨髓穿刺漿細胞檢查和本周氏蛋白及免疫球蛋白檢查等，檢驗結果與病情相符，目前已建議轉至血液專科治療。

總結

通過這則病例，讓我們更加認識到檢驗結果對臨床鑒別診斷的重要性。在保證儀器正常運轉和質控在控的情況下，遇到明顯異常的結果要擅於結合其他各項指標進行分析，查找相關資料證實，給予相應的實驗室提示。

參考文獻

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編輯：薛國輝 審校：陳雪禮

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