破除用藥疑慮，為精神分裂症患者贏得長遠獲益

本期話題

上海市精神衛生中心王文政醫生——首發年輕精神分裂症患者，如何處理才能使患者長期獲益？

核心信息

上海市精神衛生中心江開達教授——年輕精神分裂症患者首次發病，用藥時需綜合考量患者的疾病情況及用藥依從性、藥物的安全性及可獲得性等問題，從而保證患者短期和長期的綜合獲益。避免為了追求短期療效而忽略患者長期治療的依從性和藥物的安全性。

病例簡介

患者男，28歲，2017年11月2日因「憑空耳聞人語加重2月，1周前自殺未遂，總病程3年余」入院。

患者3年前無明顯誘因出現憑空耳聞人語，當時尚能正常工作生活，未出現明顯異常。其後患者因聽到「在酒吧等你」等聲音，陸續在酒吧花費十萬餘元，截至2017年9月10日，其信用卡已貸款二十餘萬元。在與家屬發生爭吵後，患者離家出走，每晚在外面浴室睡覺，不接家人電話，上班不規律，因單位領導令其寫辭職報告而覺得領導針對自己，耳邊聲音也讓患者心情煩躁。2017年10月底，患者曾割腕自殺，但被及時發現並制止。其後，患者家屬曾帶其至楊浦區精神衛生中心就診，診斷「抑鬱狀態」，建議來我院診治。入院前10天患者有左側頭部外傷史，現已拆線。起病以來，患者有消極行為和出走行為。

精神狀況檢查：感知覺方面存在言語性幻聽，內容有評論性及命令性；思維方面存在關係妄想、被跟蹤感、被監視感；自知力部分存在。體格檢查見BMI指數偏高，實驗室檢查見谷丙轉氨酶略高於正常範圍。

診斷：偏執型精神分裂症。

診療思考及治療方案

1. 治療前的思考

患者男性，28歲；首次發病，總病程3年；實驗室檢查見谷丙轉氨酶略高於正常範圍；既往未經診療；無共病及耐受問題；社會功能有一定損害，家屬對功能恢復的需求和期望高；首發患者未來治療中斷風險評估高。

2. 治療中的用藥方案思考

根據疾病角度（首發精神分裂症患者，陽性癥狀為主）、軀體情況（患者體型偏胖，BMI指數高，肝酶異常）及社會功能（青年，發病前社會功能好，家屬及患者本人對功能恢復期望大）三方面的表現，考慮棕櫚酸帕利哌酮針劑治療方案。

3. 治療中的醫患溝通

與家屬溝通治療方案的過程中，家屬對注射棕櫚酸帕利哌酮針劑予以拒絕，只同意口服藥物。反覆溝通後，發現了家屬對針劑存在很多顧慮，主要有以下幾個方面：

（點擊看大圖）

在解答了患者家屬對善思達針劑的誤區之後，家屬同意為患者制定注射長效棕櫚酸帕利哌酮針劑的治療方案。

具體診療過程及患者病情變化情況如下圖所示：

（點擊看大圖）

病人現況

經棕櫚酸帕利哌酮針劑治療後，患者病情控制平穩，肝功能隨訪谷丙轉氨酶及穀草轉氨酶均正常。患者和家屬依從性非常好，對選擇的藥物非常滿意。患者目前已回歸正常生活。

專家點評

盛建華教授

上海市精神衛生中心

1. 急性期治療藥物選擇時需綜合考量，強調個體化用藥。

對急性期發病患者，藥物治療是關鍵。在選葯時需要考慮以下幾點：1）選用能迅速控制各類癥狀的藥物；2)避免使用有嚴重不良反應的藥物；3）需考慮到患者長期的治療計劃；4）需考慮到患者社會功能的恢復。

2. 醫患溝通非常重要。

患者家屬開始時對肌肉注射藥物顧忌多多。醫生在使用善思達時，對該葯的特性已有全面的了解。對家屬的提問，做出了科學的、耐心的解釋，家屬最終接受了長效針劑的治療方案。因此，醫生紮實的專業知識、良好的溝通技巧，處處為患者考慮的誠意，也是治療成功的重要保障。

江開達教授

上海市精神衛生中心

1. 對於年輕的首發精神分裂症患者，在選擇治療藥物時主要應考慮的幾個方面包括：短期及長期治療的療效及不良反應的平衡；患者的依從性；藥物的可獲得性；由於該患者入院前有消極自傷的言行，藥物的選擇應選用具有抗抑鬱作用的非典型抗精神病藥物；入院時實驗室檢查患者有肝功能的異常，選擇治療藥物最好不經肝臟代謝，不會加重肝臟的損害。

2. 在臨床實踐中，醫生更重視藥物的急性期的療效，而忽視藥物的安全性及長期治療的依從性。醫生在急性期更偏好使用口服藥，而忽視長效針劑的使用。

3. 面對上述問題，醫患溝通時更應重視患者對治療藥物的選擇及其偏好。

共享診療經驗，讓治療更高效，本案例來自於上海市精神衛生中心王文政醫生。

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