此前我們曾寫過一篇文章，為大家詳細介紹了膽固醇的前世今生。作為心血管疾病的幕後黑手，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一直是被討伐的目標，他汀類藥物的出現更是將這場戰爭推向高潮。

在那篇文章中，我們留下了一個疑問，LDL-C水平是否降得越低越好？歐美指南推薦的高劑量他汀治療方案，對亞洲人適用嗎？

本周，美國心臟協會會刊《循環》雜誌刊登了一項來自日本的最新研究。涉及一萬三千餘名冠心病患者的臨床試驗顯示，高劑量（pitavastatin 4mg/天）他汀類藥物使用相對低劑量（pitavastatin 1mg/天），能夠將心血管疾病死亡等主要事件風險降低19%！全因死亡率、心肌梗死、冠脈重建等次要結果也均有顯著下降！足以說明高劑量他汀藥物能夠為亞洲冠心病患者帶來更好的健康收益。[1]

值得一提的是，這是目前為止關於他汀類藥物使用劑量規模最大的臨床對照試驗，也是第一個在亞洲進行的此類試驗，對我國的臨床藥物使用有很大的參考價值。

高LDL-C的禍首地位昭然若揭[2]，通過他汀類藥物的使用降低LDL-C是冠心病（CVD）的有效一級預防和二級預防手段。在他汀的使用劑量上，也有幾個大規模臨床試驗證實，高劑量他汀能夠更好地降低心血管事件發生的風險[3-7]。

以這些臨床試驗結果為基礎，現行的美國心臟協會指南推薦75歲以下的冠心病患者採用高劑量他汀進行治療[8]，歐洲心臟病協會指南也認為高危患者應當將LDL-C降至70mg/dL以下[9]。

不過這項臨床建議卻並沒有在亞洲地區得到推廣。考慮到人種差異和生活方式差異，在沒有同樣大規模試驗數據的支持下，真的很難說是否同樣的用藥方式也適合亞洲人。

日本的研究者們開展了名為REAL-CAD（Randomized Evaluation of Aggressive or Moderate Lipid Lowering Therapy With Pitavastatin in Coronary Artery Disease）的大型實驗，試圖為亞洲人群他汀使用找到一個答案。

試驗涉及了13054名穩定性冠心病患者，平均年齡68歲，平均LDL-C為93mg/dL，其中83%為男性，91%曾服用過他汀類藥物。這些患者被平均分配到高劑量組和低劑量組，分別口服pitavastatin 4mg/天和1mg/天。

為了排除曾用藥的影響，兩組患者均採用低劑量組的用藥方式度過導入期，基線LDL-C水平分別為87.7 mg/dL和88.1 mg/dL，其他病理指標也基本相當。

患者的基線數據（局部）

在進入試驗6個月後，高劑量組患者即表現出了顯著的健康收益，LDL-C水平下降了16%，低劑量組則保持不變。在為期3.9年（中位）的隨訪期中，高劑量組的LDL-C水平要比低劑量組低14.7 mg/dL！

隨訪期間患者LDL-C水平變化

對心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性中風等主要結果進行分析，高劑量組風險為4.3%，低劑量組則為5.4%，相對風險降低了19%！在全因死亡率等次要結果上，高劑量藥物也表現出了顯著的降低效果。

同時，兩組患者的不良事件發生率是基本一致的。

實際將患者按照年齡、性別、糖尿病史等亞群進行進一步分析，數據也證實高劑量他汀能夠為冠心病患者帶來更好的健康收益。

主要心血管事件累積發生率

雖然結果看起來並不多麼驚人，但是考慮到心血管疾病人群的基數，這一點點的百分比背後將是龐大的患者數字啊！

從另一個角度考慮，本研究中患者的超敏C反應蛋白（hsCRP）水平與其他在日本進行的臨床試驗數據保持了一致[10,11]，都保持在非常低的水平，可以認為研究涉及患者本身代表了一類冠心病風險較低人群。這說明高劑量他汀藥物對低風險人群也能取得良好收益。

目前來說，在整個亞洲地區，高劑量他汀藥物治療方案使用率尚且很低（0-25%）[12-14]。

大敵當前，或許我們該對LDL-C下點狠手了。

編輯神叨叨

殺死那個膽固醇！！作者表示，pitavastatin與阿托伐他汀的用量比是1：4

參考資料：

[1] http://circ.ahajournals.org/content/137/19/1997

[2] Wilson PW, D』Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837–1847. doi: 10.1161/01.CIR.97.18.1837.

[3] de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA.2004;292:1307–1316. doi: 10.1001/jama.292.11.1307.

[4] LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435.doi: 10.1056/NEJMoa050461.

[5] Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.JAMA. 2005;294:2437–2445. doi: 10.1001/jama.294.19.2437.

[6] Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504. doi:10.1056/NEJMoa040583.

[7] Cholesterol Treatment Trialists』 (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Effcacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670–1681. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350–5.

[8] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB,Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P,Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM,Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ,Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF;American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(suppl 2):S1–S45.doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.

[9] Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner ?, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999–3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272.

[10] Momiyama Y, Kawaguchi A, Kajiwara I, Ohmori R, Okada K, Saito I, Konishi M, Nakamura M, Sato S, Kokubo Y, Mannami T, Adachi H, Kario K, Iso H, Ohsuzu F, Tsushima M. Prognostic value of plasma high-sensitivity C-reactive protein levels in Japanese patients with stable coronary artery

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[11] Arima H, Kubo M, Yonemoto K, Doi Y, Ninomiya T, Tanizaki Y, Hata J, Matsumura K, Iida M, Kiyohara Y. High-sensitivity C-reactive protein and coronary heart disease in a general population of Japanese: the Hisayama study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:1385–1391. doi: 10.1161/ATVBAHA.107.157164.

[12] Setia S, Fung SS, Waters DD. Doctors』 knowledge, attitudes, and compliance with 2013 ACC/AHA guidelines for prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in Singapore. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:303–310. doi: 10.2147/VHRM.S82710.

[13] Natsuaki M, Furukawa Y, Morimoto T, Nakagawa Y, Ono K, Kaburagi S,Inada T, Mitsuoka H, Taniguchi R, Nakano A, Kita T, Sakata R, Kimura T; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 Investigators. Intensity of statin therapy, achieved low-density lipoprotein cholesterol levels and

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[14] Wu NQ, Guo YL, Ye P, Chen H, Li YF, Hua Q, Zhu CG, Gao Y, Qing P, Li XL, Wang Y, Liu G, Dong Q, Li JJ. Statins usage and target achievement of LDL-C level in Chinese patients with coronary artery disease impacted by 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. IJC Metabolic and Endocrine.2017;14:33–37. doi:10.1016/j.ijcme.2016.11.002.

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